分析:
氣胸
摘要
氣胸是指氣體積聚在胸膜腔內。從早產兒到兒童都可以看出來。它可以是自發性氣胸或繼發於疾病、外傷或手術後。
病因和發病機制
當胸膜腔與外界大氣相通時，如胸部外傷或手術時，當空氣通過壁層胸膜進入胸腔時，以及當由於任何原因引起肺泡破裂或支氣管胸膜瘺時，空氣從氣道或肺泡逸出進入胸膜腔可引起氣胸。
自發性氣胸原因不明，多見於低齡和老年兒童，易復發。據報道復發率高，約1/3-1/2患者同側再次發生自發性氣胸。我可以是家庭成員。
繼發性氣胸多發生在以下幾種情況:①因支氣管或肺泡破裂造成的穿透性或非穿透性外傷。兒童胸部外傷多發生於車禍或高處墜落。肋骨骨折的外傷和累及臟層胸膜的穿透性損傷常伴有血胸。②各種穿刺，如胸膜穿刺或肺穿刺，針刺時進針過深，均可引起氣胸。③術後可出現支氣管胸膜瘺伴氣胸。④氣管切開術時，如果位置太低無法刺穿胸壁。⑤機械通氣，尤其是終端正壓，比間歇正壓更容易引起氣胸。近年來，國外采用機械呼吸搶救新生兒呼吸窘迫綜合征等肺部疾病越來越普遍，因此新生兒氣胸有增加的趨勢。那些肺泡損傷廣泛，肺順應性嚴重下降的新生兒，最容易並發人工機械通氣氣胸。同時空氣進入縱隔引起縱隔氣腫和皮下氣腫，嚴重者伴有氣腹或心包。⑥嚴重氣道阻塞(如新生兒窒息、百日咳、氣道吸入異物、哮喘等。)也可因肺組織破裂引起氣胸。⑦氣胸繼發肺部感染，最常見的是金黃色葡萄球菌肺炎，其次是革蘭陰性桿菌肺炎。也可繼發於肺膿腫和壞疽，均由感染引起，如肺組織壞死、臟層胸膜穿孔和氣胸或膿胸。(8)繼發於彌漫性肺部疾病，如粟粒性肺結核(圖20-20)、空洞性肺結核、朗格漢斯組織細胞增生癥和先天性肺囊腫病。北京兒童醫院已接診先天性腸源性肺囊腫(胃重復畸形)1例，為潰瘍與肺、胸膜相通所致雙側氣胸(圖24-25)。⑨偶爾氣胸並發惡性腫瘤如惡性淋巴瘤、兒童骨肉瘤、肺結核等。⑩吞服腐蝕性藥物可引起食管潰瘍和空氣逸入胸腔。
比如在支氣管裂處形成瓣膜機制，空氣可吸入胸腔而不能排出，導致張力性氣胸。在整個呼吸循環過程中，胸腔內的壓力高於大氣壓，對心肺功能影響很大。不僅存在嚴重的通氣障礙，而且由於正壓到達縱隔，靜脈回流心臟的血流量減少。由於嚴重缺氧和休克，兒童張力性氣胸是壹種嚴重的急癥，應立即正確診斷和治療。
臨床表現
氣胸的癥狀和體征根據胸腔內的氣體量以及是否緊張而有所不同。是不是在原有疾病的基礎上更加突然？魷魚腳趾？很尷尬嗎？“是什麽？榛炭植物病？
嬰幼兒氣胸的發病更為急性和嚴重，多在肺炎病程中突然出現呼吸困難。少量局限性氣胸可以完全無癥狀，只有X線檢查才能發現。如果氣胸範圍較大，可引起胸痛、持續咳嗽、窒息和紫紺，並會出現呼吸減弱、胸部叩診鼓聲和患側呼吸音減弱或消失。如果在背上打兩個硬幣，在胸前聽診就能聽到空音。如果支氣管瘺持續存在，呼吸聲會變得空洞。大量氣胸，尤其是張力性氣胸，可見肋間隙充盈，膈肌下移，氣管和心臟被推向健側，同時氣短加重，出現嚴重缺氧，脈搏極小，血壓下降，低心排血量休克，都是張力性氣胸引起的危象。
診斷和鑒別診斷
根據典型癥狀和體征做出臨床診斷並不困難。x線正位和側位透視和x線攝影有助於診斷。可見萎縮的肺邊緣，即氣胸線，壓迫性肺不張的肺組織被壹團壹團地推向肺門。氣胸部分透明，無任何肺紋理，但在新生兒中，氣胸可位於前方和內部，將肺組織推到後方。正側位片見不到氣胸線，或僅在肺尖可見少量氣胸影像，氣胸為透明弧形影，表面向外凸出，透明弧形圈邊緣外可見致密塌陷肺影。張力性氣胸表現為氣管和心臟被推向健側，膈肌下移(圖24-26)。新生兒氣胸有時難以診斷，可用光透射法檢測患側透射比的增加來輔助診斷。
氣胸應與肺大皰、大葉性肺氣腫、先天性肺囊腫伴空氣或膈疝相鑒別。請參考這種疾病的特殊章節。
治療說明
小體積氣胸，如氣胸，占胸腔容積不到20%。不處理，1 ~ 2個月後空氣會自行吸收。大容量氣胸可吸收純氧1 ~ 2小時，會增加胸膜腔與血液的氧梯度差，有利於氣胸的吸收。大量氣胸引起呼吸困難時，應先進行胸腔穿刺抽液急救，然後采用閉式引流。對於張力性氣胸，如果壹般閉式引流仍無效，可進行持續胸腔吸引引流。當有支氣管胸膜瘺時，不宜過於頻繁地吸出空氣，使瘺口盡快愈合。
預測描述
預後取決於支氣管胸膜瘺和張力性氣胸的病因。限於局部氣胸，空氣可逐漸吸收。大量氣胸如果能及時得到正確的診斷和治療，壹般是可以治愈的，但是張力性氣胸是壹種危重病，治療不當會導致死亡。氣胸合並支氣管胸膜瘺可持續較長時間或並發膿胸，預後差。