約1/3-1/2患者在醫院接受治療。急性心肌梗死的初始癥狀各不相同，最常見的是疼痛。因此，了解發病時不同的初始癥狀，對於疾病的及時診斷和治療具有重要意義。
(1)最初癥狀是疼痛。約70%的急性心肌梗死患者以疼痛為主要癥狀，這種細胞瘤比普通心絞痛更嚴重、更持久。除胸骨後和心前區外，約10%的患者足部疼痛可擴散至劍突下或。
上腹部容易誤診為胃痛。非典型疼痛部位包括右胸、下頜、頸部和牙齒，少見頭部、下肢大腿甚至腳趾疼痛。
(2)突發暈厥為首發癥狀。常見於下後壁梗死的急性早期，患者迷走神經張力增高常發生在發病30分鐘內。嚴重竇性心動過緩或高房室傳導阻滯，心室率極慢，血壓低，患者可突然暈倒。
(3)以猝死為首發癥狀。發病為心室顫動，表現為猝死，多在院外。
(4)急性左心衰竭是突出表現。患者突發肺水腫為初始表現，事先無預兆，部分患者在數小時或數天前就有心絞痛先兆癥狀。發作時胸悶、窒息性呼吸困難、坐位呼吸、呼吸噪聲、肺部
可聞出水泡等特征，如咳出白色或粉紅色泡沫痰，出汗、發紺，壹般感覺不到疼痛，或被明顯的呼吸困難所掩蓋。輕度左心衰竭為肺淤血，臨床上較為常見，常有疼痛癥狀。病人有陣發性呼吸困難和喘息。
呼吸困難，雙肺喘息，易誤診為支氣管喘息。
(5)休克是突出的發病癥狀。患者感到虛弱、多汗和虛脫，如從坐位滑落、在站立位跌倒或暫時失去知覺。由於低心排血量引起的腦缺血，極嚴重者立即死亡。輕度，冷汗，頭暈，四肢無力
身體濕冷，面色蒼白或灰白發紺，脈搏微弱，收縮壓低於10.7 kPa (80 mmHg)，少尿或無尿。
(6)首發癥狀為腦供血障礙。老年腦動脈硬化患者出現肢體無力、輕癱或意識不清。
(7)胃腸功能紊亂。惡心、嘔吐和消化不良是常見癥狀，尤其是下後壁梗死。發生在上腹部的疼痛應與急性膽囊炎、潰瘍和急性胰腺炎相鑒別。偶爾有腹瀉癥狀。
上述癥狀為患者的初始癥狀，但患者常表現為疼痛、心律失常、胃腸道、心力衰竭或休克等多種癥狀。