1截肢與大腦皮層的功能重組
過去人們壹直認為哺乳動物大腦皮層的形態結構和功能劃分在成年後是相對穩定的。而最近的研究成果對此有了新的認識。在成年猴正中神經橫斷9個月後，大腦皮層的初級軀體感覺區SI中最初感覺到正中神經傳入的部分改變為感覺到來自鄰近去神經皮層的皮膚的傳入信號，這表明成年猴大腦皮層的劃分不是絕對不變的。換句話說，成年軀體傳入系統可能有相當程度的功能重組。另壹份報告顯示[9，10]壹只C2-T4脊神經背根被切斷12年的猴子，發現受傷對側大腦皮層體感區的面手交界較受傷對側大腦皮層向中線移動了10 ~ 14 cm。動物實驗已經充分肯定，外周感覺傳入消除後，大腦皮層可能發生功能重組。[11，12]此外，還利用無創磁共振成像揭示了截肢後大腦皮層功能重組的現象。成人截肢後，對側大腦皮層體感區內的面部代表區向中線方向擴展延伸至截肢手的代表區。利用技術，類似截肢的大腦皮層功能重組現象相繼得到驗證。[4 ~ 6，10，11]因此，截肢在人類成年後仍可導致相當程度的大腦皮層功能重組。那麽大腦皮層功能重組的生理意義是什麽呢？聯系截肢後經常出現的幻肢痛，大腦皮層的功能重組是否與幻肢痛的形成有關？
大腦皮層功能重組與幻肢痛
最近的研究表明，截肢後大腦皮層的功能重組可能是幻肢痛的中心機制之壹。[5，6]截肢後幻肢痛患者大腦皮層功能重組明顯，而截肢後無幻肢痛患者大腦皮層功能重組不明顯。大腦皮層的功能重組程度與幻肢疼痛程度有關，而與非疼痛性幻肢感覺無明顯關系。(5)上肢截肢術後幻肢痛患者若應用臂叢神經麻醉，若麻醉後幻肢痛明顯緩解，則功能重組後面部與手部感覺代表區的分界線(已向中線偏移)在疼痛緩解期向外側偏移，即有恢復到功能重組前位置的趨勢。而幻肢痛和無痛幻肢痛患者麻醉前後面部和手部代表區的邊界無明顯移動。本研究進壹步表明，截肢後大腦皮層的功能重組可能與幻肢痛的形成有直接關系。
使用pisitron發射斷層掃描(PET)，正常人痛覺刺激誘發的神經活動出現在前扣帶皮層，而體感代表區的皮層活動無明顯變化。提示正常成人大腦皮層的傷害感受區可能不同於慢性疼痛患者(包括幻肢痛)。
3幻肢疼痛的觸發區
截肢後刺激體表的某些區域可能會誘發幻肢感，這些區域被稱為“觸發區”。在患幻肢感覺的截肢者的雙側面部、頸部、上胸部和上背部可以發現多組觸發區域。如果觸發區受到疼痛刺激，往往會引起幻肢痛。截肢後幻肢痛越明顯，能引起幻肢痛的觸發區域越多，大腦皮層的功能重組程度越大。[3，5]在這組上肢截肢者中，在腰部、下腹部和雙下肢沒有發現觸發區。觸發區的大小可以隨時間變化，但它總是與幻肢有明確的對應關系。
4.幻肢痛的神經機制
導致大腦皮層功能重組的具體過程有很多，可能存在於外周和中樞神經系統的不同層次。
幻肢痛患者，臂叢麻醉後皮層功能重組程度降低，提示外周傳入信號在大腦皮層功能重組過程中的重要性。[6]慢性腰痛患者大腦皮層的體感區也發生了功能重組。[13]表明傳入性外周傷害性刺激可能是大腦皮層功能重組的主要原因之壹。
截肢後不同時間幻肢痛的機制可能不同。在術後早期，來自受損神經的傷害性刺激被引入並暴露，“神經纖維連接”的某些正常功能可能與早期幻肢痛和觸發區現象的形成有關。此後，中樞神經系統不同水平的連續可塑性變化和來自受傷神經和體表觸發區的持續傷害性刺激可能進壹步促進大腦皮層的功能重組。當大腦皮層的功能重組達到壹定程度時，可能會長期形成幻肢痛和體表觸發區。
幻肢痛臨床護理的5個新趨勢
綜上所述，截肢後幻肢痛的根本原因可能在於中樞神經系統的可塑性改變，尤其是大腦皮層體感區的功能重組，外周感覺傳入構成了影響皮層功能重組的主要因素。這些研究結果對幻肢痛的臨床護理有壹定的指導意義。
5.1幻肢痛患者的心理和臨床表現
截肢後早期，患者心理上難以接受現有事實，無法擺脫傷肢造成的心理創傷。截肢讓患者失去了完整的自我，與常人不同。對於基礎人群來說，會造成生活和工作上的不便，經常需要關心和照顧，會給周圍的人帶來不便。就競爭日益激烈的社會而言，存在著患者會失去工作的危機，也就是會失去賴以生存的社會。身體殘疾的人經常處於聚光燈下，可能會被世界投以異樣的眼光，給患者帶來精神壓力和痛苦。這也讓患者時常回憶起過去的美好場景，以及完整肢體帶來的喜悅。因此，截肢後患者很難在短時間內改變原有的思維和行動習慣。壹個下肢截肢的病人，在裝上假肢後，總感覺殘肢疼痛。原因在於患者接受不了，所以覺得受傷的肢體還存在。因此，心理障礙與幻肢痛密切相關。
5.2心理護理
患者往往認為幻肢痛的疼痛是殘肢引起的，期待局部措施緩解。其實根本原因還是中樞神經系統。殘肢的局部處理，比如服用鎮痛藥，其實是壹種最終有效的鎮痛作用。要想讓患者改變對幻肢痛的認識，首先要讓患者接受截肢的事實，不僅要看到受傷肢體帶來的傷害和痛苦，更要意識到截肢可以救命。心理上的安慰、生活上的關心和幫助，結合患者的興趣，引導其轉移註意力，如體育活動、娛樂學習緩解精神壓力，加強體育鍛煉等都是轉移註意力的有效方法。通過訓練，患者可以改變之前的運動習慣，重新適應生活和工作，走向社會。實驗證明，當壹個(某些)中樞興奮時，可以抑制其他中樞(保護疼痛中樞)，使患者忘記過去的痛苦記憶。
5.3殘肢的局部護理
鑒於殘肢的局部傷害性傳入可能促進皮層功能的重組和幻肢痛的形成，[5，6]而非傷害性刺激可誘發幻肢痛等現象。我們建議盡量減少對殘肢的各種刺激。臨床上經常會出現這樣的情況，患者采用局部觸摸、按摩、熱療等方法來暫時緩解幻肢痛的程度，但實際上收效甚微。但本綜述資料提示，減少殘端各種局部刺激的引入(尤其是術後早期)對控制幻肢痛程度更為有利。同時需要指出的是，常用的鎮痛藥並不能減少由外周向中樞的有害刺激。提醒患者減少局部按摩是可行的方法之壹，是幫助患者轉移註意力的有效方法。
5.4實踐中需要討論的問題
幻肢痛患者面部、頸部、上胸部、殘肢的觸發區現象是壹個值得進壹步探討的問題。目前看來，減少觸發區的痛覺刺激對減輕幻肢痛非常有利。但是否有可能通過給予體表某些觸發區某種刺激來影響截肢後大腦皮層的功能重組過程，從而控制幻肢痛的程度，還有待進壹步研究。
根據大多數被截肢者的報告，他們在截肢後不久就感覺到壹條幻肢。幾個月後，近30%的截肢者感到幻肢疼痛，近5%的患者悲傷地抱怨說，他們感到截肢部位極度疼痛。少數幻肢痛患者甚至在觸摸身體其他部位或情緒障礙時，也會引起或大大加重這種疼痛。到目前為止，這種現象還不能用現有的生理學知識來解釋，切斷脊髓丘腦束也不能永久消除這種幻痛。
摘要
幻肢痛又稱幻肢痛，是指患者感覺斷肢還在，有疼痛感。疼痛多發生在斷肢遠端，疼痛性質有多種，如電擊、切割、撕裂或燒灼。以持續性疼痛和陣發性加重為特征。各種藥物治療往往無效。目前對幻肢痛的發病機制尚無統壹意見，西醫缺乏有效的治療方法。
中醫沒有類似的病名，大多認為是由於外傷切割，痰瘀阻滯經絡，久則心虛心虛，腦失榮神失常，進而幻肢痛變如夢。
針灸治療幻肢痛最早的報道見於1959。
應用於身體的針灸針
(1)取穴
要點:分為2組:1。赤澤、內關、肩俞、曲池、合谷；2.環跳、陽陵泉、委中、足三裏、懸鐘、湧泉。
配穴:也分2組。1.天全、少海、神門、外關、後溪、養老；2.陰陵泉、三陰交、公孫、郭利、成福、昆侖。
(2)治療
采用巨刺法，即取健側穴進行治療。其中第壹組主穴配穴用於上肢幻肢痛，第二組用於下肢幻肢痛。以要點為主，酌情加點。針刺時，針尖略向下傾斜，針刺上火後，施以大幅度提針或撚針手法，使針感沿經絡向下散開。留針10分鐘。65438+每天0次，7眼為壹療程，療程間隔3天。
(三)療效評估
經觀察，此法對幻肢痛有較好的療效，壹個療程即可痊愈[5]。
耳穴埋針
(1)取穴
主要穴位:神門及對應穴位。
匹配點:皮質下和腎上腺。
對應點位置:指患肢在耳廓對應部位找到的疼痛敏感點。
(2)治療
主穴為主穴，療效不明顯時，加或換配穴，每次取1 ~ 2穴。取患側，或對側，或兩側。耳廓常規嚴格消毒後，用鑷子夾住針進行皮內針刺。當插入針頭時，最好讓病人感到疼痛或沈重。進針深度是刺入軟骨，不刺入對面皮膚，用膠帶固定。要求患者每天按摩埋針2 ~ 3次，每次5 ~ 10分鐘。如果出現幻肢疼痛，隨時按下。3 ~ 5天更換1次。註意:埋針時，耳廓不能潮濕或汙染，以防感染。如果埋針處出現紅腫疼痛，請立即就醫。
(三)療效評估
以上方法治療13例，對幻肢痛有較好的止痛效果[6]。
主要參考文獻
[1]第二軍醫大學神經精神與中醫科。中國神經精神病學雜誌1959；(3):217。
[2]中醫研究院。針灸的研究進展。人民衛生出版社1979:33，北京。
[3]邢桂芳。針刺治療幻肢痛9例。中醫雜誌1995；32(12):729。
[4]邢桂芳。針灸治療幻肢痛15例。北京中醫藥大學學報1994；17(6):34。
[5]王勝波，等.巨刺法治療幻肢痛.吉林中醫藥1986；(4):16。
[6]劉·。貴陽中醫學院學報1990；(3):36。