tóng shén xì xiǎo
2 英文參考papillary seclusion [中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞（2004）]
contracted pupil [中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞（2013）]
iridocyclitis [中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞（2013）]
3 概述
瞳神細小為癥狀名[1]。見清·顏筱園《眼科約編》。即瞳神縮小[1]。
瞳神緊小（contracted pupil；iridocyclitis）為病證名[1]。見《證治準繩·雜病》。又名瞳神縮小（見《審視瑤函》）、瞳人鎖緊（出《銀海精微》）、瞳神細小（見清·顏筱園《眼科約編》）、瞳神焦小[1]、瞳縮[1]。是指以瞳神持續縮小，展縮不靈，多伴有抱輪紅赤、神水不清、眼痛等為主要表現的眼病[2]。甚者可見黃液上沖或血灌瞳神等[1]。若瞳神失去正圓，邊緣參差不齊，黃仁幹枯不榮，則稱瞳神幹缺[3]。古代文獻最早在《秘傳眼科龍木論》中僅有瞳神幹缺的記載，至《證治準繩·七竅門》，才以瞳神緊小的發病特征命名，並作了比較全面地論述[3]。兩者瞳神見癥雖有差別，實則同為黃仁病變，且瞳神幹缺是由瞳神緊小失治而成[3]。其病因復雜，變化較多，且易反復發作[3]。若治療失當，往往並發他癥而導致失明[3]。
瞳神緊小類似西醫的虹膜睫狀體炎[1][3]。
4 瞳神細小的病因病機瞳神細小可由肝膽火熾、風濕熱邪、肝腎陰虧致虛火上炎等上犯清竅引起[1]。亦可由外傷，某些白睛、黑睛疾病罹致[1]。
1．肝經風熱或肝膽火邪攻目。
2.外感風濕，郁久化熱；或索體陽盛，內蘊熱邪，復感風濕，風濕與熱搏結於內，上犯清竅。
3．勞傷肝腎或病久傷陰，虛火上炎。
以上諸種因素皆可導致邪熱灼傷黃仁，以致黃仁展而不縮，瞳神緊小。
此外，火疳、花翳白陷、凝脂翳、混睛障、蟹睛癥、真睛破損等，邪毒內侵，亦常引起瞳神緊小。
5 瞳神細小的癥狀“瞳神漸漸縮小如簪腳，甚則如針”《醫宗金鑒·眼科心法要訣》），展縮失靈，可兼見頭目疼痛，淚熱羞明，視力下降，抱輪紅赤，神水混濁，黑睛內壁下部可有白色點狀物附著，黃仁紋理模糊，甚者可見黃液上沖或血灌瞳神等[1]。失治則黃仁與其後黃精粘附而成瞳神幹缺[1]。
瞳神細小以瞳神持續縮小，展縮不靈，多伴有抱輪紅赤、神水不清、眼痛等為主要表現[2]。
瞳神細小以瞳神失去正常的展縮功能，持續縮小，伴有眼痛畏光，胞輪紅赤，黑睛後壁點狀沈著物，神水混濁，視力下降為主要表現[4]。
瞳神細小有急性、慢性之分[3]：
1．急性者，起病即有羞明流淚，眼珠墜痛而拒按，眉棱骨痛，或痛連額顳，視物模糊，或自覺眼前似有蚊蠅飛舞等癥。
檢視眼部，可見抱輪紅赤，黃仁色暗，紋理模糊，瞳神縮小，展縮失靈。黃仁之瞳神緣易與其後之晶珠粘著（圖1），以致瞳神偏缺不圓（圖2）。
圖1 瞳神幹缺側面觀
圖2 瞳神幹缺正面觀
若用集合光檢查法或裂隙燈顯微鏡檢查，黑睛內壁有白色塵狀或點狀物附著（圖3），神水變混。嚴重者可見黃液上沖。
圖3 黑睛內壁沈著物
2．慢性者，自覺眼前飄移之黑花較多，其余眼部見癥與前者基本相似，但病勢較輕。檢眼鏡下可見玻璃體混濁。此病情發展緩慢，容易反復發作，常致瞳神幹缺。若瞳神邊緣與晶珠完全粘連，則瞳神閉鎖；若瞳後晶珠表面結成灰白膜障，則可封閉瞳神（圖54）。兩者皆能阻斷神水由瞳神後方向前流出，以致神水瘀積於內，壓迫黃仁，向前膨隆，眼珠脹硬，繼發綠風內障。由於神水的變化，尚可引起晶珠日漸混濁，以致盲不見物。
圖4 瞳神膜閉側面觀
此外，病情嚴重或遷延日久者，還可導致神水枯竭，眼珠萎軟而失明[3]。
6 瞳神細小的治療 6.1 辨證治療本病初起，以實證及虛實夾雜證為常見[3]。實證多因外感風、濕、熱邪或內有肝膽郁熱而起，發病比較急重。虛實夾雜證常由肝腎陰虧，火旺於上所致，抑或病久傷陰，邪熱來除，轉化而來，其病程常較纏綿[3]。臨證時，應結合全身癥情進行辨證[3]。內治，實證常用祛風、除濕、清熱、解毒、涼血、散瘀等法；虛實夾雜，陰虛火旺之證，則予滋陰降火[3]。至於病到後期，邪氣雖退，肝腎虧虛，目暗不明者，又宜滋補肝腎，利竅明目[3]。本病在開始內治的同時，必須重視局部用藥及時擴瞳，以防瞳神幹缺[3]。
6.1.1 瞳神緊小·肝經風熱證瞳神緊小·肝經風熱證（contractedpupil with pattern of windheat in liver channel）是指肝經風熱，以瞳神縮小，抱輪紅赤，黑睛後壁有灰色點狀沈著物，神水不清，畏光，流淚，目珠墜痛，頭額痛，舌紅，苔薄白或微黃，脈浮數為常見癥的瞳神緊小證候[2]。
6.1.1.1 癥狀瞳神縮小，抱輪紅赤，黑睛後壁有灰色點狀沈著物，神水不清，畏光，流淚，目珠墜痛，頭額痛，舌紅，苔薄白或微黃，脈浮數[2]。
起病較急，瞳神緊小，眼珠墜痛，視物模糊，羞明流淚，拖輪紅赤，神水混濁，黃仁晦暗，紋理不清[3]。全身癥可見頭痛發熱，口千舌紅，舌苔薄白或薄黃，脈浮數[3]。
6.1.1.2 證候分析風熱交攻則發病急。邪循肝經上壅於目，故眼痛視昏，羞明流淚，拖輪紅赤。熱邪煎熬致神水變混。黃仁屬肝。其色晦暗，紋理不清，瞳神緊小，皆因肝經風熱上攻，血隨邪竇，黃仁腫脹縱弛，展而不縮所致。全身癥見頭痛發熱，口千舌紅，苔薄白或薄黃及脈浮數等，均為風熱之象。[3]
6.1.1.3 治法祛風清熱[3]。
6.1.1.4 方藥治療可用新制柴連湯[備註]新制柴連湯（《眼科纂要》）：柴胡、川黃連、黃芩、赤芍、蔓荊子、山梔子、龍膽草、木通、甘草、荊芥、防風。 主治：瞳神緊小、瞳神幹缺、凝脂翳。加減治療[3]。
方解：原方主要具有祛風散邪，清肝瀉熱的功效。若目中赤痛較甚，可選加生地、丹皮、丹參、茺蔚子涼血活血，增強退赤止痛的作用。[3]
6.1.2 瞳神緊小·肝膽實熱證瞳神緊小·肝膽實熱證（contractedpupil with pattern of livergallbladder excessive heat）是指肝膽火熾，以眼珠疼痛，眉棱骨痛，畏光、流淚，視力下降；眼瞼紅腫，白睛混赤，黑睛後壁可見點狀或羊脂狀沈著物，神水混濁，或黃液上沖，黃仁腫脹，紋理不清，瞳神縮小，展縮不靈，或可見神膏內細塵狀混濁，口苦咽幹，大便秘結，舌紅苔黃，脈弦數為常見癥的瞳神緊小證候[2]。
6.1.2.1 癥狀眼珠疼痛，眉棱骨痛，畏光、流淚，視力下降；眼瞼紅腫，白睛混赤，黑睛後壁可見點狀或羊脂狀沈著物，神水混濁，或黃液上沖，黃仁腫脹，紋理不清，瞳神縮小，展縮不靈，或可見神膏內細塵狀混濁，口苦咽幹，大便秘結，舌紅苔黃，脈弦數[2]。
瞳神甚小，珠痛拒按，痛連眉棱、顳顬，抱輪紅甚，神水混濁，黑睛之後或見血液沈積，或有黃液上沖[3]。全身癥多有口苦咽幹，煩躁易怒，舌紅苔黃，脈弦數等[3]。
6.1.2.2 證侯分析目為肝竅，眉棱、顳顬分屬肝、膽。肝膽實火上攻，熱盛血壅，故珠痛拒按，痛連眉棱、顳顬，抱輪紅甚。神水受灼，遂變混濁，或為黃液上沖。若火入血絡，逼血外溢，則黑睛之後可見血液沈積。口千苦，煩躁易怒，舌紅苔黃，脈弦數等全身癥，亦由肝膽火熾所致。[3]
6.1.2.3 治法清瀉肝膽[3]。瀉肝膽實火[1]。
6.1.2.4 方藥治療可用龍膽瀉肝湯[備註]龍膽瀉肝湯（李東垣方）：龍膽草、柴胡、澤瀉、車前子、木通、生地黃、當歸尾、梔子、黃芩、甘草。 主治：胞腫如桃、聚星障、凝脂翳、風輪赤豆，瞳神緊小、瞳神幹缺、暴盲。加減治療[1][3]。
方解：原方重在直折肝膽實火。若眼赤痛較甚，或黑睛之後有血液沈積，可選加丹皮、赤芍、蒲黃以涼血活血或止血。若見口渴便秘，黃漉上沖，宜加生石膏、知母、大黃等清瀉陽明之火，亦可參照第4章之黃液上沖用藥。[3]
由火熱深入引起黃液上沖或血灌瞳神者，宜清熱解毒，涼血止血，用犀角地黃湯或清營湯加減[1]。
6.1.3 瞳神緊小·風濕夾熱證瞳神緊小·風濕夾熱證（contractedpupil with pattern of winddampness plicated by heat）是指風濕夾熱，以發病或急或緩，眼珠墜痛，連及眉骨、顳顬悶痛，視物昏蒙，或自覺眼前黑花飛舞，羞明流淚，抱輪紅赤，黑睛後壁有點狀或羊脂狀沈著物，神水混濁，黃仁腫脹紋理不清，瞳神緊小或偏缺不圓，常伴有頭重胸悶，肢節酸痛，舌紅，苔黃膩，脈濡數等為常見癥的瞳神緊小證候[2]。
6.1.3.1 癥狀發病或急或緩，眼珠墜痛，連及眉骨、顳顬悶痛，視物昏蒙，或自覺眼前黑花飛舞，羞明流淚，抱輪紅赤，黑睛後壁有點狀或羊脂狀沈著物，神水混濁，黃仁腫脹紋理不清，瞳神緊小或偏缺不圓，常伴有頭重胸悶，肢節酸痛，舌紅，苔黃膩，脈濡數[2]。
發病或急或緩，瞳神緊小或偏缺不圓，目赤痛，眉棱、顳顬悶痛，視物昏朦，或黑花自見，神水混濁，黃仁紋理不清。常伴有頭重胸悶，肢節酸痛，舌苔黃膩，脈弦數或濡數等癥。[3]
6.1.3.2 證候分析風濕與熱相搏，阻滯於中，清陽不升，濕濁上泛，故致目赤痛，頭昏重，眉棱、顳顬悶痛，視物昏朦，黑花自見。濕熱上蒸神水，則神水粘濁；熏蒸黃仁，則黃仁腫脹，紋理不清，展而不縮；黃仁瞳神緣與晶珠粘著，則偏缺不圓。至於全身所見之胸脘滿悶，肢節痤痛，舌紅苔黃膩，脈弦數或濡數等，均由風濕熱邪所致。雖同屬風濕熱邪為患，其風熱偏重者，往往發病較急，眼癥表現較劇；熱邪不盛，風濕偏重者，壹般發病遲緩，眼部赤痛諸癥時輕時重，易反復發作，黃仁晦暗，瞳神多偏缺不圓。[3]
6.1.3.3 治法祛風除濕清熱[3]。
6.1.3.4 方藥治療可用抑陽酒連散[備註]抑陽酒連散（《原機啟微》）：生地黃、獨活、黃柏、防風、知母、蔓荊子、前胡、羌活、白芷、生甘草、黃芩、寒水石、梔子、黃連、防已。 主治：瞳神緊小、瞳神幹缺。加減治療[1][3]。
方解：原方主要以獨活、羌活、防己、白芷、防風、蔓荊子祛風除濕；黃連、黃芩、據子、黃柏、寒水石清熱瀉火；生地、知母滋陰抑陽；甘草和中，調和諸藥，***奏祛風除濕、清熱抑陽之功。本方用於風熱偏重，赤痛較甚者，宜酌減獨活、羌活、白芷等辛溫發散藥物，加茺蔚子、赤芍清肝涼血，活血止痛。若用於風濕偏盛，熱邪不重，脘悶苔膩者，宜減去知母、黃柏、寒水石等寒涼瀉火藥物，酌加厚樸、白蔻、茯苓、苡仁寬中利濕。[3]
6.1.4 瞳神緊小·陰虛火旺證瞳神緊小·陰虛火旺證（contractedpupil with pattern of yin deficiency and fire effulgence）是指陰虛火旺，以病勢較緩或久病不愈，時好時犯，眼內幹澀，視物昏花，抱輪微紅，黑睛後壁沈著物久不消退，神水微混，瞳神幹缺，全身兼見虛煩不眠，五心煩熱，口幹咽燥；舌紅少苔，脈細數為常見癥的瞳神緊小證候[2]。
病程綿長，而瞳神縮小者，多為肝腎陰虧，虛火上炎所致[1]。
6.1.4.1 癥狀病勢較緩或久病不愈，時好時犯，眼內幹澀，視物昏花，抱輪微紅，黑睛後壁沈著物久不消退，神水微混，瞳神幹缺，全身兼見虛煩不眠，五心煩熱，口幹咽燥；舌紅少苔，脈細數[2]。
病勢較緩和或病至後期，眼幹澀不適，視物昏花，赤痛時輕時重，反復發作，瞳神多見幹缺不圓[3]。常兼見頭暈失眠，五心煩熱，口燥咽幹，舌紅少苔，脈細而數等[3]。
6.1.4.2 證候分析病勢較緩和或病至後期，眼癥時輕時重及反復發作等，屬正虛而邪不盛，正邪相搏，互有進退的表現。因素體陰虛或病久肝腎陰虧， *** 不能上濡於耳，以致眼幹澀不適，視物昏花，瞳神幹缺。火炎於上，故目赤頭暈。火擾心神則失眠。陰虛水不制火，故五心煩熱，口燥咽幹，舌紅少苔，脈細致。[3]
6.1.4.3 治法滋養肝腎[3]。滋肝腎，清虛火[1]。
6.1.4.4 方藥治療可用杞菊地黃丸[備註]杞菊地黃丸（《醫級》）：六味地黃丸加枸杞、菊花。 主治：白澀癥、宿翳、瞳神緊小、瞳神幹缺、綠風內障、圓翳內障、青風內障，視瞻昏渺、近視、遠視、胎患內障。加減治療[3]。
方解：原方以六味地黃丸為基礎，滋養肝腎之陰，壯水制火；枸杞、菊花增強養陰補血，益精明目的作用。若用於陰虛火旺，眼部赤痛較重者，宜加醬寒泄熱之知母、黃柏，***奏滋陰降火之功。[3]
可用清腎抑陽丸加減治療[1]。
6.1.5 註意事項在使用內服藥治療瞳神緊小的同時，應及時擴瞳，以免導致瞳神幹缺[1]。
由外傷或某些嚴重的白睛、黑睛疾患波及所致者，根據所示證候，參照以上處理[1]。
6.2 外治 6.2.1 局部使用擴瞳劑發病之初即用藥物迅速充分擴瞳，既可防止瞳神幹缺及由此而引起的壹系列嚴重並發癥，又有助於緩解眼部疼痛。常用藥為1%阿托品液或軟膏，每日點眼1～3次（每次滴阿托品眼液後，應壓迫內眥部3～5 min），或視病情而定。[3]
6.2.2 滴用清熱解毒眼液可用黃芩眼藥水[備註]黃芩眼藥水（《臨床眼科學》）：黃芩100 g制法：將黃芩用蒸餾水沖洗幹凈，以適量蒸餾水煎煮1h，濾出藥液，藥渣再加蒸餾水煎30 min，濾出藥液，將兩次藥液合並濃縮至150～200 ml為止。然後加入95%乙醇（約為藥液之兩倍量），靜放5～6h後，間接加熱蒸發乙醇，至無酒精味為止，濾出藥液加入5%活性炭煮沸過，再加蒸餾水至1000ml，過濾後煮沸滅菌即可。其pH值為6.5。 主治：瞳神緊小、瞳神幹缺，花翳白陷、凝脂翳。或10～50%千裏光眼液[備註]千裏光眼藥水（《醫院制劑》修訂本）：千裏光全草50g，蒸餾水適量，***制成100 ml。 制法：取千星光洗凈，瀝幹，切細，加5～6倍乙醇，浸2～8日，過濾，藥渣再用4～5倍量乙醇浸2日，合並兩次浸液，回收乙醇，濃縮液加蒸餾永50ml，攪拌，加石蠟2g，在水浴上加熱使完全熔化，冷後，於冰箱中放置1h，將凝結在藥面上之石蠟除幹凈，溶液再加蒸餾水至100mL加1%活性炭，攪拌加熱煮沸10 min，放冷；抽濾脫炭，過濾至澄明，用蒸餾水調整至100ml，即得。 主治：暴風客熱、金疳、白澀癥、赤膜下垂、血翳包睛、瞳神緊小、瞳神幹缺。[3]。
6.2.3 局部熱敷常用熱水或內服藥渣煎水作濕熱敷，以退赤止痛[3]。
6.3 針灸治療 6.3.1 體針取穴：睛明、攢竹、瞳子髎、絲竹空、肝俞、足三裏、合谷[3]。
刺灸法：每次局部取2穴，遠端配1～2穴。[3]
6.3.2 耳針可取耳尖、神門、眼等穴[3]。
6.4 其他療法必要時可用激素類或抗生素類藥物滴眼或球結膜下註射[3]。
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