壹、書上不講的技巧。
碘伏和酒精的應用範圍。碘伏是絡合碘，對油膩的創口或者皮脂腺發達的部位無效或者效果不好。而酒精或者碘酒就能夠脫脂，能夠更好的固定細菌的蛋白，而在皮脂腺豐富的地方更具穿透力。所以會應用在頭皮的創口周圍。不過上述這兩種因為有壹定的刺激性。所以開放創口不能應用。-
生理鹽水的應用主要是為了沖註和濕化，因為這可能是壹個面積廣泛的創口或者合並並不平整的創口，希望沖註能夠去處壹些雜質和感染物。胰島素主要應用於糖尿病患者的不愈合創口。 高滲鹽的目的是創口局部腫脹未愈，而能夠達到局部脫水作用，和有的講蜂蜜的作用壹樣。還有局部放慶大黴素針等主要是已經感染的創口。談不上是原則吧。就像以前還有用新潔而滅壹樣。可能對碘伏的效力不是很有信心的緣故。緊要關頭還是要應用碘酒、酒精的。 -
敷料的選擇。敷料選擇多少合適呢?這得從傷口的生長說起，在開始幾天傷口的生長主要是肉芽組織的生長，它需要的是比較濕潤的環境，所以開始幾天敷料可以多用幾層，保持創面的相對濕潤。而到了後期，傷口的生長主要是角質的生長，此時創面需要相對幹燥的環境，所以敷料就應該在起到隔離作用的前提下盡可能薄。為什麽有些人後期總是不見創口角質層愈合，我想與上面這個有關系的。
我們進行外科換藥的目的是：
壹、為創面提供壹個相對無菌的環境，以免再次受到攻擊。
二，為創面提供壹個相對利於生長，愈合的環境，使其盡早愈合。
換藥的目的主要是：
1.觀察傷口
2.去除壞死組織
3.清潔創面
4.引流通暢
5.促進組織生長，
三、對於感染嚴重的創面有時單純沖洗要做到清潔創面比較難，可以采用?泡澡?的方法，雖然文獻上報道有使感染擴散的可能，但我覺得多更換幾次?洗澡水?感染擴散的可能幾乎不可能。研究表面潮濕的創面有利於組織生長，這就是我們平時喜歡使用生理鹽水紗布覆蓋創面的主要原因，同時生理鹽水紗布還有通暢引流的作用，但由於潮濕的環境也是細菌生長的溫床，細菌在6-8小時就會進入對數增殖期，故對於感染嚴重的創面，要作到勤換藥(最好3-4次/日)，很多人喜歡創面同時加用慶大黴素濕敷，頭1-2次效果是非常好的，長期效果不佳，且易導致耐藥菌。-
凡士林紗布可以提供潮濕的環境有利於創面的肉芽生長，並可以減少組織液的滲出，早期的創面還可以止血，但對於感染嚴重的創面要慎用，因其易因為引流不暢，常加重感染。
高滲葡萄糖為壹種脫水藥,能增強血漿滲透壓而產生脫水作用,對於感染性創口局部營養差、創口面積大、用其它藥物換藥後療效差或無效者,下肢靜脈曲張表面皮膚糜爛潰瘍、創面愈合難者,淺Ⅱ度～深Ⅱ度小面積燒傷水腫明顯、創面愈合緩慢者,及褥瘡療效較為顯著。高滲葡萄糖能均勻分布於創面,造成高滲環境,致細菌細胞脫水,細菌失去繁殖能力,菌體死亡,並能使機體局部細胞脫水,減輕創面及肉芽組織水腫,同時能形成保護膜,防止細胞繼續侵入感染,能改善局部血液循環,改善創面周圍營養,促進創面愈合;此外，葡萄糖還具有生肌作用,可減少創面疼痛,利於創口愈合。
開放性創口換藥時最好不要讓酒精滲入傷口，酒精對傷口的愈合不利(這是我實習時我那博士帶教的觀點)
另碘2酒3是經典的骨科消毒方法，剛到骨科時我們領導要求我們新人門診清創時必須嚴格遵守。
對汙染性油性傷口，我們這用松節油洗去油漬-
關於油紗條使用 1.用於膿腫切開後起到引流作用,同時對剛切開的膿腫有壓迫止血作用.2它可以直接放在傷口上以利於肉芽生長.3它的更換周期視傷口情況而定,如傷口滲出較多應每日更換,滲出少可視情況定 .4植皮區打包固定的應5---7天更換第壹次,以後視情況定 .5油紗條與傷口不沾從而保護生長不牢的皮片不被揭掉.-
二、常見傷口的處理-
1. 清潔傷口用碘伏消毒，刺激小，效果好;對於清潔、新生肉芽創面，還可加用凡士林油紗覆蓋以減輕換藥時患者的痛苦，並減少組織液滲出、丟失。-
2. 血供豐富，感染機會小的傷口可用生理鹽水簡單濕潤壹下，無菌輔料包紮即可。-
3. 對於有皮膚缺損的傷口，缺損區用鹽水反復沖洗，周圍可用碘伏常規消毒，消毒後，用鹽水紗布或凡士林紗布覆蓋，鹽水紗布有利於保持創面的新鮮，幹燥，凡士林紗布有利於創面的肉芽生長。-
4. 感染或汙染傷口原則是引流排膿，必要時坼開縫線，擴大傷口，徹底引流，傷口內用雙氧水和生理鹽水反復沖洗，有壞死組織的應給於清創，也可以用抗生素紗布填塞傷口內，傷口的周圍最好用碘酒兩遍酒精三遍脫碘消毒。當然感染傷口換藥要做到每天壹換。-
另外，對化膿的切口換藥時，不要嫌棄惡臭，壹定要仔細擦掉切口處的膿苔，且不能因為患者的疼痛而不敢碰切口，膿苔除去後要有輕微的血絲滲出，這樣才有助於切口早日愈合!-
5. 褥瘡、化膿性骨髓炎等感染傷口：碘伏消毒創口周圍，而創口以雙氧水、生理鹽水沖洗，慶大黴素敷料覆蓋。-
6. 對於骨髓炎有骨外露時的.換藥首先要勤，因為滲出很多，且敷料要多。在換藥過程中，應隨時清除壞死組織，髓腔內可以放置紗條。經驗方法是先用鹽水沖洗創面，再用0.1%碘伏沖洗，再用雙氧水沖洗，最後用慶大紗布濕敷，敷料覆蓋。當創面肉芽新鮮，滲出較少時，行手術清除死骨、硬化骨，采用合適的肌皮瓣覆蓋創面，外固定架外固定，待皮瓣成活後，再行骨延長。-
7. 開放性骨折行外固定的患者換藥遵循的是首先碘伏消毒(同時清理切除壞死組織)，其次使用雙氧水消毒，然後生理鹽水沖洗，最後呋喃西林填塞覆蓋創面。等待其肉芽生長，行遊離皮瓣覆蓋。
8. 切口的脂肪液化：在脂肪豐富的地方易出現脂肪液化，此時廣泛的敞開切口(脂肪液化的區域全部打開)，培養+藥敏，加強換藥。這樣的切口要換好長時間，為了縮短時間，在初期消毒後在局部的皮下註射慶大黴素，向切口中放置葡萄糖粉，每天換藥，待創口滲出少後油紗刺激肉芽生長，新鮮後二期縫合或蝴蝶膠布拉合。
9. 久潰不愈的傷口，要采用中藥換藥。中醫換藥有其獨到之處，但通常沒有什麽無菌觀念。例如：對於難愈性竇道(如腦部手術後，心臟搭橋術後或慢性骨髓炎引起的竇道，通常早期用八二丹或九壹丹+紅油膏，提腐去膿，後期用生肌散+紅油膏收口，效果很好，即使是綠膿桿菌或耐藥金葡菌感染都能很好治愈。
10. 對汙染性油性傷口，我們這用松節油洗去油漬。
11. 對於陳舊性肉芽創面：此種肉芽組織再生能力差(顏色暗紅，不新鮮，高低不平，有時呈陳舊性出血貌)，周圍組織不易愈合，以刮匙將表面肉芽組織刮除或剪除，使之出血，露出新鮮肉芽，外敷橡皮膏(此為中醫去腐生肌之說，西醫則將以雙氧水沖洗達到去腐的目的)。如有膿液，應註意觀察有無膿腔或竇道，註意患者體溫變化。
12. 對於綠膿桿菌感染的傷口：特點是膿液為淡綠色，有壹種特殊的甜腥臭味，如果創面結痂，痂下積膿，有壞死組織的，要清除痂皮、膿液和壞死組織。燒傷創面早期綠膿感染可削痂植皮。也可用1%~2%苯氧乙醇濕敷，或用0.1%慶大黴素、1%磺胺嘧啶銀、10%甲磺米隆等溶液濕敷。創面如較小可用3%醋酸、10%水合氯醛等溶液濕敷。
13. 再植手術或吻合血管的皮瓣手術最好能用與體溫相近的呋喃西林溶液換藥，用酒精換藥可要挨罵了;手指換藥紗布應避免環形包紮，局部最好用碎紗布填充。
14. 對於難愈性竇道如腦部手術後，心臟搭橋術後或慢性骨髓炎引起的竇道，通常早期用八二丹或九壹丹+紅油膏，提腐去膿，後期用生肌散+紅油膏收口，效果很好，即使是綠膿桿菌或耐藥金葡菌感染都能很好治愈。
15. 對於陳舊性肉芽創面：此種肉芽組織再生能力差(顏色暗紅，不新鮮，高低不平，有時呈陳舊性出血貌)，周圍組織不易愈合，以刮匙將表面肉芽組織刮除或剪除，使之出血，露出新鮮肉芽，外敷橡皮高(此為中醫去腐生肌之說，西醫則將以雙氧水沖洗達到去腐的目的)如有膿液，應註意觀察有無膿腔或竇道，註意患者體溫變化。
三、註意事項
1. 無菌壹期傷口換藥壹般在24小時、72小時常規觀察局部腫脹滲出情況。
2. 開放傷術後爭取24、48、72小時連續三天換藥,特別註意容易出現血腫或引流情況及時排除險情比較關鍵。
3. 骨科創面較多見感染創面就是皮膚壞死、褥瘡創面，高滲鹽水壹般在某壹時期，用在感染重、滲出較多的創面，可以快速減輕創面及肉芽組織水腫，減少滲出。
4. 再植手術或吻合血管的皮瓣手術最好能用與體溫相近的呋喃西林溶液換藥，手指換藥紗布應避免環形包紮，局部最好用碎紗布填充。
5. 對於大面積創面，首先註意清創，對於已經壞死的組織包括壞死的肌腱及血管組織不要姑息，爭取在幾次換藥中，界線壹旦明顯則果斷切除。勉強留下，只會延緩肉芽生長，甚至造成感染。
6. 對於已清除大部分壞死組織的創口，要註意愛護肉芽的生長，肉芽組織本身有抗感染的能力，如果沒有明顯滲出，則不要用抗生素或其他藥水換藥，只用碘伏消毒創緣皮膚，用濕鹽水紗布覆蓋即可。
7. 油紗條不要放到創面上，應該在鹽水紗布上，防止鹽水過快的揮發。
8. 有感染的創面註意先做壹個細菌培養+藥敏再換藥，以免以後被動。
四、換藥常用藥品
1.鹽水
有增進肉芽組織營養及吸附刨面分泌物的作用，對肉芽組織無不良刺激。等滲鹽水棉球及紗布用於清潔創面，創面濕敷，充填膿腔;等滲鹽水溶液用於沖洗創腔;3%～10%鹽水具有較強脫水作用，用於肉芽水腫明顯的創面。
2.3%雙氧水
與組織接觸後分解釋放出氧，具有殺菌作用。用於沖洗外傷傷口、或惡臭的傷口，尤其適用於厭氧菌感染的傷口。
3.0.02%高錳酸鉀溶液
分解釋放氧緩慢，但作用持久，具有清潔，除臭，防腐和殺菌作用。用於洗滌腐爛惡臭、感染的傷口，尤其適用於疑有厭氧菌感染、肛門和會陰部傷口。臨床上常采用1:5000溶液進行濕敷。
4.0.1%雷佛奴爾<黃紗條>、0.02%呋喃西林溶液
有抗菌和殺菌作用。用於感染創面的清洗和濕敷。
5.攸瑣(漂白粉、硼酸)溶液
具有殺菌，防腐除臭，溶解壞死組織的作用。用於膿液及腐死組織多、惡臭的傷口清洗和濕敷。本制劑應密閉避光保存，不能久置，放置時間不宜超過壹周。大面積傷口不宜應用，以免吸收過多氯離子。
6.聚乙烯吡酮碘(PVP-I)
為新型殺菌劑，對細菌、真菌、芽胞均有效。0.05%～0.15%溶液用於粘膜、創面、膿腔沖洗;1%溶液用於敷蓋無菌切口;1%～2%溶液用於濕敷感染創面，最適用於慢性下肢潰瘍和癌性潰瘍。
7.抗生素溶液
常用有0.5%新黴素溶液、0.16%慶大黴素、0.5%金黴素、2%桿菌肽、2%～5%春雷黴素等溶液，用於等待二期縫合的汙染傷口、較大創面(如燒傷)植皮前的創面濕敷，敷料應每日更換1次。氯黴素滴丸直接植入感染創面，每lcm21粒，每日1次。
8.1%～2%苯氧乙醇溶液
對綠膿桿菌具有殺菌作用，效果最好，采用創面連續濕敷。
9.0.01%～0.05%新潔爾滅和0.02%洗必太溶液
田於傷口清潔，後者灌洗切口優於前者。
10.10%大蒜溶液
具有殺菌和增強組織細胞吞噬的作用，對金黃色葡萄球菌感染效果較好。
11.2%～4%甲紫(龍膽紫)溶液
具有殺菌及收斂作用。用於表淺皮膚或粘膜潰瘍的消毒，並促進結癡愈合。
12.純石炭酸溶液
具有腐蝕、殺菌作用。用純石炭酸溶液棉簽燒灼肛裂和慢性竇道，使不健康的肉芽組織壞死脫落以促進愈合。用後需用酒精棉簽擦拭以中和之，再用等滲鹽水棉簽擦拭。
13.10%～20%硝酸銀溶液
用於燒灼肛裂、慢性竇道和腐蝕過度生長的肉芽組織，用後需用等滲鹽水棉簽擦拭。
14.油劑紗布
具有引流、保護創面、敷料不易幹燥以及延長換藥時間等作用。創面分泌物少者，可2～3天更換壹次。常用有：①凡士林紗布;②魚肝油紗布：具有營養和促進肉芽、上皮生長等作用，用於愈合緩慢的傷口。
15.粉劑、軟膏類
(1)碘仿紗條：具有抗茵、防腐、收斂、去臭和促進肉芽生長的作用。用於有腺體分泌的慢性竇道，如肛瘺、結核病竈清除後的傷口。碘仿有毒性，不宜長期使用;
(2)10%～20%魚石脂軟膏：有消炎退腫作用，用於早期膿腫;
(3)10%氧化鋅軟膏：塗於皮膚表面，有保護皮膚免受分泌物侵蝕的作用，常用於腸瘺、膽瘺等四周的皮膚;
(4)鏈黴素軟膏：塗於紗布上外敷，用於結核性傷口;
(5)2%聚乙烯吡酮碘軟膏：用於治療燒傷、慢性潰瘍，療效滿意;
(6)百多幫軟膏：用於感染性創面。
16.中藥類
如紅油膏、生肌散、生肌玉紅膏、紫花燒傷膏、濕潤燒傷膏、大青膏等，具有止痛、拔毒生肌、排膿去腐等作用。
碘酒、酒精只能用在表皮完整的地方。而碘伏不適合用在皮脂豐富的地方。葡萄糖加胰島素是為創面肉芽提供營養，高滲鹽水則有使水腫肉芽脫水的作用，生理鹽水只是起到濕敷的作用，肉芽生長過旺高出皮面則要用硝酸銀之類的腐蝕.肉芽生長很好時可用凡士林紗布保護
換藥的原則是要明確進行外科換藥的目的，對於用什麽換藥則需根據傷口情況定。
1.碘酒+酒精脫碘---消毒劑
2.凡士林紗布---抗炎作用稍弱，但促進肉芽生長
3.碘伏---深淺皆可，性質濕潤
4.優瑣---防腐
5.高滲葡萄糖+胰島素+(促生長因子)---糖尿病患者的難愈創口。
6.高滲鹽---減輕肉芽水腫
7.慶大黴素針---感染的創口;骨髓炎
8.新潔而滅或雙氧水或甲硝唑---沖洗覆蓋都可用，抗厭氧
9.抗生素粉劑(頭孢等)---根據藥敏實驗
10.雲南白藥(膠囊)---祖國醫學
11.蜂蜜，白砂糖---偏方
12.SD-ag,SD-zn---收斂
13.黑藥膏拔疥瘡---中藥配方
14神經血管肌腱外露---忌用刺激性藥物
15.紫草油紗條---去腐聲肌
16.凡士林紗條---可作為其他藥物的載體，油性(可隔開手指腳趾，隔開血痂，防相鄰創面粘和至壹起)
17.碘酒+慶大黴素---可用於褥瘡
18.紅黴素軟膏等---表皮破損塗抹，無須包紮
19.骨髓炎洗劑等處理過滲出多的傷口---幹敷料，患肢擡高
20.需切開時就切開，拆線縫針靠經驗。
21.註意換藥後患者有無不適---有無藥物引起的疼痛;有無切口腦脊液持續外漏;有無傷口持續滲血;有無引起關節脫位或對固定造成影想
五、秘方
臨床中還有種情況，就是創口周圍濕疹樣變，皮膚紅紅的，有疹子，易破潰。起初我們用了各種方法換藥，如碘伏紗布、凡士林紗布、紅黴素眼膏等，怎麽都換不好。最後鹽水棉球輕擦後，幹紗布覆蓋，很快就好轉了。原因不明!
對於壹些竇道，換藥可使用白砂糖，不要太講究無菌操作，通常都能換好。然而有些跟關節相通的竇道，遷延難愈，我的方法是刮除竇道中老化的肉芽，使其滲血，然後在竇道途徑的部位使用棉球等襯墊，加壓包紮，使竇道合攏，壹周不要換藥，要點是始終保持壹定壓力，相信打開時，妳會激動的跳起來的。
治療骨外露的秘方：
1、蛋黃油熟蛋黃100個，鐵鍋文火烤出油，紗布過濾。
2、紫草、當歸、紅花、地榆各10克，香油250克，浸泡3到5天，天氣熱，時間短些。
文火煎至中藥變黑漂浮，紗布過濾2次。60度時放入蛋黃油，凡士林調勻至膏狀，高壓消毒備用。(有時沒有用高壓消毒)骨外露大於2x50px時，用骨鉆打孔至骨內出血，外敷三層，首次4日後換藥，以後隔日換藥。換藥不要太勤，可以參考美寶或者生肌膏的壹些換藥方法。