壹.適用範圍
本《實施細則》適用於依蘭縣從事新型農村合作醫療及與之相關的單位、個人和具有農業戶口的居民。
第二，資金籌集和分配
(1)籌集資金。我縣新農合人均籌資預計達到560元，其中參合農民個人繳費150元，各級政府補助標準預計達到410元，其中中央234元，省級138元，縣級38元。嚴禁將參合農民家庭賬戶結余資金變相轉入參合農民繳費金額。
(2)資金分配。依蘭縣新農合補償模式為:門診基金(家庭賬戶、門診統籌和壹般醫療費用)+住院統籌基金(含大病保險費)+風險基金。資金分配辦法為:從人均籌資金額中，安排80元設立家庭賬戶，安排20元設立農民小病門診治療補償統籌賬戶，安排10元用於壹般醫療費用補償；從籌資標準中安排20元/年/人為參合農民購買大病保險；安排430元設立住院統籌基金賬戶，用於參合農民住院治療補償(包括門診靜點、門診特殊重疾和慢性病門診補償等。).
第三，利益循環
(1)受益期為10月1至2月1。65438+2月31為下壹年度的繳費周期。在繳費期限內不主動繳費或超過繳費期限的，視為自動放棄新農合待遇。
(二)參合農民按規定繳納了參合費，領取了新型農村合作醫療證，每年可從1起按標準享受新型農村合作醫療保險基金支付的門診醫療費用和住院醫療費用。
四、基本醫療補償標準
(1)普通門診
1.門診家庭賬戶
參合農民在定點醫療機構門診發生的醫療費用，可從門診家庭賬戶資金中報銷，無結余後再享受門診統籌基金補償。
2.門診服務的總體補償
(1)補償比例:門診統籌補償不設起付線，鄉、村級定點醫療機構報銷比例為90%。
⑵補償封頂線:家庭門診統籌補償封頂線全年按戶設定。家庭門診統籌補償封頂線的計算方法是家庭參保人數×20元。家庭成員累計統籌補償金額達到封頂線後，不再享受當年門診統籌補償政策。
3.門診家庭賬戶和統籌基金由參合農村居民家庭成員* * *，可在鄉鎮醫療機構進行門診治療，報銷類別不限，如輔助檢查、化驗、門診手術、門診觀察床等項目。門診統籌基金不積累，不能覆蓋下壹年度的個人參合費用。
(2)鄉鎮衛生院門診
在鄉鎮醫院門診治療，不設起付線，報銷比例70%，封頂線800元。
(三)門診慢性病門診補償和特殊疾病補償
門診慢性病補償標準:起付線500元，報銷比例65%，封頂線8000元。參合農民患活動性肺結核按90%的比例報銷，零起付線，每人每年報銷補償封頂線為1萬元。門診特殊疾病補償:起付線500元，報銷比例65%，門診醫療費用報銷封頂線5萬元。非定點醫療機構腎功能衰竭透析門診治療報銷比例為70%。(門診慢性病和門診特殊重疾補償病種見附件1)
(4)住院補償
1.鄉鎮衛生院:起付線100元，報銷比例90%。
2.縣級定點醫療機構:起付線500元，報銷比例70%。
3.省市定點醫療機構:起付線1000元，報銷比例45%。定點醫療機構如簽訂《定點醫療機構服務協議》按25%報銷。
4.年內個人累計報銷最高限額為180000元。
(五)分級診療補償
在嚴格實行分級診療和雙向轉診的前提下，對縣級和鄉鎮級定點醫療機構實行醫療費用總額最高限價管理。具體補償規定見《關於在新農合二級定點醫療機構實行醫療費用總額最高限價管理的通知(試行)》(醫衛字[2015]174號)。
(6)優惠待遇
1.門診慢性腎功能衰竭患者進行血液透析和腹膜透析的，血液透析患者在定點醫療機構治療的費用在400元以內，腹膜透析費用在150元以內，報銷比例為100%。其他參照《關於新型農村合作醫療終末期腎病患者門診透析治療保障的通知》(哈維政發[2013]40號)規定，封頂線為6萬元。
2.繼續實施農村正常分娩孕婦免費助產服務項目，額度1.200元，其中新農合最高補償900元。子宮下段計劃剖宮產實施單病種補助1200元。
3.經衛生計生部門確認的失獨家庭成員，參加過民政、殘聯部門資助的新型農村合作醫療的最低生活保障對象、五保戶、重點優撫對象、重度殘疾人等貧困人口，持有《供養證》、《低保證》、《殘疾證》等有效證件，，且在轄區內定點醫療機構住院醫療費用無起付線，報銷比例提高5%；對於有兩種以上貧困人口證明的，只能享受壹種優惠。
4.雙向轉診轉院患者康復、恢復性住院醫療費用雙向轉診補償，取消起付線；向上轉移的患者不取消自付額。向下轉患者需要嚴格審核向下轉證明等相關材料。
5.中醫補償中醫門診補償在縣轄區內的定點醫療機構實施。賠償範圍為門診中藥飲片費用和中醫針灸、推拿、拔罐治療費用。定點醫療機構門診治療實行“零”起付線，按65%的比例報銷。封頂線為每人每年1.200元。中藥飲片住院使用報銷比例提高5%。
6.繼續實施22項重大疾病保障政策。具體實施詳見《關於印發黑龍江省2013年新農合重特大疾病保障方案的通知》(黑衛農發[2013]168號)和《關於實施新農合部分重特大疾病門診管理的通知》(黑衛指導[2015])(22種重大疾病見附件2)
7.惡性腫瘤放化療住院報銷比例為55%，腎功能衰竭透析住院報銷比例為70%。
(7)參合農民因病轉外省就醫的，憑省級定點醫療機構簽署的轉診證明，發生的住院醫療費用按省級定點醫療機構補償比例報銷。參合農民外出務工、探親或長期異地居住在當地新農合定點醫療機構發生的醫療費用，參照同級定點醫療機構的補償比例予以報銷。
(8)參合農民到縣外及省、市級定點醫療機構就醫(急診除外)無需轉診，發生的醫療費用按1，000元起付線，報銷比例為25%；未經轉診(或辦理轉診手續)到省外醫療機構發生的醫療費用，實行起付線1000元，報銷比例10%。
(九)在實施基本藥物制度的農村二級定點醫療機構發生的壹般醫療費用，壹般醫療費用通過實施基本藥物、醫療就診等績效考核，向門診總額支付。(具體實施請見《關於依蘭縣新型農村合作醫療展壹般醫療費用補償實施方案的通知》(根據文件號。[2012]4).
(十)縣合作醫療管理辦公室有權對轄區內定點醫療機構因不合理使用而使用的藥品提出質疑，並有權停止該藥品的報銷。
動詞 （verb的縮寫）大病保險待遇根據《新型農村合作醫療大病保險實施方案》(哈維聯發[2065 438+05]13號)的統壹規定，累計起付線為1.2萬元，每年只扣除壹次；合規醫療費用報銷比例50%，年度封頂線30萬元。
不及物動詞具體賠償條款
(壹)門診用藥補償參合農民在鄉(鎮)、村級門診定點醫療機構就醫，均使用基層《國家基本藥物目錄(2009年版)》，國家基本藥物目錄外的藥品不予報銷。
(2)住院用藥補償
1.參加農村居民住院、慢性病和五種特殊門診疾病，使用國家基本藥物目錄，按規定補償比例報銷。因病情需要，使用了《黑龍江省新型農村合作醫療目錄(試行)》中的藥品，而不是國家基本藥物中下降5%的藥品。
2縣級以上定點醫療機構使用《國家基本藥物目錄》和《黑龍江省新型農村合作醫療目錄(試行)》以外的藥品，新農合不予報銷；鄉鎮定點醫療機構使用非基本藥物不得超過藥品總額的30%，否則不予報銷。
3.參合農民在定點醫療機構住院，自費藥品不能超過10%。壹旦發現，縣合管辦有權對其進行處罰。
(三)醫療服務收費項目和價格標準按照省、縣物價部門現行政策執行。對於價格較高的診療項目，可適當降低報銷比例，納入補償範圍。
(四)醫用材料補償納入補償範圍醫用耗材納入補償範圍後，按照醫療機構規定的報銷比例，采用低價高率和高價低率的差別補償方式進行補償。
醫用耗材價格1000元以內，按80%報銷；醫用耗材價格1，000-2，000元，按70%報銷；醫用耗材價格2000-5000元，按60%報銷；醫用耗材價格在5000元以上的，按50%報銷。
七。補償方法
(壹)參合患者在縣、鄉(鎮)和村級定點醫療機構就醫(慢性病門診除外)，醫療費用補償由定點醫療機構實行即時申報(先行賠付制)。
(二)參合患者在未實行即時結報的省市定點醫療機構住院、外出務工或異地探親、在非定點醫療機構住院發生的醫療費用。原則上，患者應在出院後壹個月內向縣農心合作所提交相關材料。年底出院的患者應在次年3月底前辦理報銷手續，到期後不再報銷。
(三)慢性病門診醫療費用補償由醫療機構按月錄入上傳，參合患者每半年(6月底和65438+2月底)攜帶相關材料到縣農心報銷。
八、報銷程序
(壹)患者門診統籌。需要提交:合作醫療證明，門診收據，門診處方。
(2)門診慢性病患者。需提交:合作醫療證明、身份證、戶口本、村委會的確認書、慢性病診斷書、門診病歷、門診治療卡、門診處方、本細則確定的定點醫院提供的門診收據。
(3)住院病人。需要提交:合作醫療證明、身份證、戶口本、村委會的信、住院結算收據、住院處方或清單、病歷復印件、出院證明或診斷證明。
(四)外傷病人醫療費的補償，在上述材料的基礎上，還應提供村委會出具的外傷原因的詳細證明。村委會公示壹周後，如果無人舉報，必須由村書記、村委會主任、會計至少兩人簽字，加蓋姓名印章並留下詳細聯系電話以便調查，最後加蓋村委會公章。
(五)參合住院醫療費用報銷原則上由本人或家屬辦理。特殊情況需要其他人員代理時，應提供參合患者或家屬委托的證明材料及代理人身份證原件及復印件。
(六)實行預付款制度。在縣內定點醫療機構住院的參合患者，只需支付本次住院的起付線和預計費用比例，其余醫療費用由定點醫療機構先行墊付，不得向患者收取住院押金等費用。
(七)外出工作的住院病人。在上述材料的基礎上，還應提供村委會出具的外出務工證明、異地用人單位證明(加蓋公章)。
(八)轉診制度。參合患者在縣域內各級定點醫療機構實行“壹卡通”制度，無需辦理轉診手續。參合患者在本縣轄區外就醫，須持縣級以上醫院的診斷證明到縣合管辦開具轉診單。縣合管辦審批後，轉到省市定點醫療機構就醫後才能報銷。不經轉診到省內非定點醫療機構就診的，報銷比例為25%；未轉診到省外醫療機構的，報銷比例為10%。
緊急情況必須在七天內向縣合管辦報告。
(九)對同時參加合作醫療和商業保險等救助的農民，其參加商業保險等救助與新農合正常補償無關。應根據本細則的現行規定進行補償。報銷時如收據原件有沖突，可使用加蓋商業保險公司公章和財務章的復印件(其他單據必須有原件)報銷，但應盡量使用原件。參合農民患同壹疾病，壹年內連續轉院治療的，只能計算最高等級醫院的壹次性起付線。
(十)轉移接續根據省人社廳、省財政廳、原省衛生廳《關於印發黑龍江省農民工基本醫療保障關系轉移接續暫行辦法的通知》(黑社發[2065 438+03]61號)“參加新農合的農民異地轉移的，原則上， 今年繼續參加戶籍，年底前持相關證明到轉出地，按照轉出地。
九、定點醫療機構
(壹)門診統籌定點醫療機構
新型農村合作醫療的鄉級定點醫療機構由縣衛計局和縣新農合共同審核確定；通過縣衛計局和縣新農合聯合審核符合門診統籌要求的村衛生院(室)。
(二)慢性病診斷和定點醫療機構。
1.確診定點醫療機構:依蘭縣人民醫院、依蘭縣中醫院、依蘭縣結核病防治所、二級以上專科醫院。
2.就醫定點醫療機構:省、市級確診的定點醫療機構為慢性病門診相應專科病種的定點醫療機構；縣鄉兩級定點醫療機構。
(3)住院定點醫療機構。(依蘭縣新型農村合作醫療機構名單見附件3)
(4)到就近醫院急救的醫療機構。
十、不計算支付的其他費用。
(壹)按照《黑龍江省新型農村合作醫療報銷基本藥物目錄》有關規定不予報銷的體檢、治療、藥品等費用。
(二)住院病人掛床發生的醫療費用。
(三)無法提供統壹規範的醫療機構醫療費用報銷票據，無法按規定獲取相關醫療費用報銷材料的。
(四)因交通事故、有償服務受到的傷害，應當由第三方承擔的；吸毒、打架鬥毆或者其他違法行為造成的傷害；因自殺、自殘、酗酒、工傷、中毒、集體食物中毒、職業病等原因發生的醫療費用。
(五)就醫或者轉診的交通費、急救費；住院期間除床位費以外的其他服務設施費用(高病房床位費按普通床位費計算)，公物損壞賠償費；餐費、陪護費、護理費、洗滌費、保險費等勞務費用。住院期間；招待費和其他生活服務費用。
(6)近視的矯正。
(七)各種美容、健美項目和功能性整形、矯形手術等費用。
(八)假肢、假牙、眼鏡、助聽器等康復器械的費用。
(九)各種減肥、增肥、增重、保健按摩等檢查治療設備費用。
(十)因醫療事故發生的醫療費用。
(十壹)婚前未做健康檢查，導致新生兒先天性疾病治療費用增加的；非住院分娩引起的產後疾病和新生兒疾病的醫療費用；診治不孕癥所發生的醫療費用。
(十二)臨床用血費用(輸血費除外)。
十壹、新型農村合作醫療制度的監管
(壹)為加強對新型農村合作醫療的監督管理，對依蘭縣新型農村合作醫療監督委員會(以下簡稱“縣合委會”)的組成人員進行了調整。職責:負責全縣新型農村合作醫療的監管工作；對新型農村合作醫療基金的收支進行監督和審計；監督檢查衛生服務提供者的服務質量和成本；監督參合人員的醫療行為；監督村民代表大會的召開；提出新型農村合作醫療工作計劃、實施細則和規章制度的修改意見。
(二)縣合管辦建立投訴舉報制度。對舉報投訴要做好詳細記錄，由專人負責調查處理，半個月內將調查處理舉報或投訴情況告知本人，並報告縣合管委和縣合監委。
(三)實行新型農村合作醫療報銷公示制度。各鄉鎮每月公布壹次參合人員的醫療待遇和補償情況，自覺接受參合農民的監督。
(四)定點醫療機構應嚴格執行預付款制度，如有不執行單位，壹經查實，取消定點醫療機構資格。
(五)參加新型農村合作醫療人員有下列行為之壹的，除追回已補償的醫療費用外，視情節輕重，予以處罰；構成犯罪的，移交司法機關處理。
1.將本人的診斷書借給他人就醫。
2.偽造病歷，出具虛假醫療費用收據、處方，冒領新農合補償基金。
3 .因本人原因，不遵守新型農村合作醫療相關規定，導致醫療費用無法得到補償且不合理的。
4.擅自塗改醫療費用收據、病歷、處方、檢查報告，或者自行開藥、違規檢查、指使醫務人員虛假陳述的。
5.利用新農合在定點醫療機構開藥倒賣。
6 .其他違反新型農村合作醫療管理規定的行為。
(六)縣鄉合管辦工作人員有下列行為之壹的，視情節輕重，通報批評，並責令限期整改。拒不整改或整改無效的，調離崗位，並給予相應的黨紀、政紀處分；造成新型農村合作醫療基金損失的，除追回損失資金外，並給予相應的經濟處罰；觸犯刑律的，移交司法機關處理。
1.對患者或家屬服務態度差，工作效率低。
2.故意刁難患者或者其家屬，收受患者或者其家屬的飯錢、禮品或者禮金。
3 .違反新型農村合作醫療有關規定報銷參加合作醫療人員的醫療費用。
4.利用工作之便弄虛作假，造成新農合基金損失的。
5.合作醫療制度監督管理薄弱，違規現象時有發生。
(七)定點醫療機構及其工作人員有下列行為之壹的，視情節輕重，通報批評，並責令限期整改。拒不整改或整改無效的，取消定點醫療機構資格；依法吊銷工作人員的執業資格證書，並給予相應的黨紀政紀處分；造成新型農村合作醫療基金損失的，除追回損失資金外，並給予相應的經濟處罰；觸犯刑律的，移交司法機關處理。
1.對患者或家屬服務態度差，拒絕，帶，卡，想加入患者。
2 .違反新型農村合作醫療的有關規定，為參加合作醫療的人員虛報醫療費用。
3 .未使用新型農村合作醫療協議。
十二。其他相關事項
(壹)本實施細則由縣新型農村合作醫療管理辦公室負責解釋。
(二)試行期間，本實施細則可根據實際情況進行調整，調整權屬於依蘭縣新型農村合作醫療管理委員會。
(三)本實施細則自5438年6月+10月1日起執行，65438年2月4日發布的《關於依蘭縣新型農村合作醫療實施細則的通知》(2014號)同時廢止。
附:1。慢性病和特殊疾病的門診補償病種。
2.22種嚴重疾病
3.依蘭縣新型農村合作醫療定點醫療機構。
附件1:
門診慢性病和特殊疾病補償
1.門診慢性病如下:重癥高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、惡性腫瘤、肺心病、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、重癥肝病、風濕性心臟病、慢性腎炎、慢性腎功能衰竭、肝硬化、精神分裂癥、癲癇、造血系統疾病、類風濕性關節炎、甲亢、系統性紅斑狼瘡、重癥胰腺炎、結核、哮喘。
二、以下六種疾病的門診特殊疾病補償:器官移植術後服用抗排異藥物、強直性脊柱炎和惡性腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭透析治療、慢性粒細胞白血病、血友病。
附件二。
22種嚴重疾病
22種重大疾病名稱:兒童白血病、兒童先天性心臟病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、終末期腎病、耐多藥結核病、艾滋病機會性感染、肺癌、食管癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗死、腦梗塞、血友病、ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、苯丙酮尿癥、尿道下裂。
附件3。
依蘭縣新型農村合作醫療機構
1.依蘭縣轄區內的定點醫療機構。縣人民醫院、縣第二人民醫院、縣中醫院、縣婦幼保健院、縣結核病防治所、東城骨科醫院、城南骨科醫院、博愛醫院、依蘭縣肛腸醫院、依蘭農場醫院、松花江農場醫院、鄉鎮衛生院。
2.依蘭縣轄區外的定點市級醫療機構。哈爾濱市第壹醫院、哈爾濱市兒童醫院、哈爾濱市傳染病醫院、哈爾濱市胸科醫院、哈爾濱市精神病醫院、哈爾濱市第五醫院、中國人民武裝警察部隊黑龍江省總隊醫院、哈爾濱市骨科醫院、佳木斯市口腔醫院、佳木斯市中心醫院、佳木斯市腫瘤-結核醫院、佳木斯市中醫院、中國人民解放軍224醫院、佳木斯市婦嬰醫院、佳木斯市肛腸醫院、佳木斯市東方醫院等。
3.省級定點醫療機構:哈爾濱醫科大學第壹附屬醫院、哈爾濱醫科大學第二附屬醫院、哈爾濱醫科大學第三附屬醫院(腫瘤醫院)、哈爾濱醫科大學第四附屬醫院、哈爾濱醫科大學第五附屬醫院、黑龍江中醫藥大學第壹附屬醫院、黑龍江中醫藥大學第二附屬醫院、黑龍江省醫院、黑龍江省第二附屬醫院、黑龍江省第三附屬醫院、黑龍江省第四醫院、 黑龍江省眼科醫院、黑龍江省中醫院(省中醫研究所)、中國人民解放軍第211醫院、牡丹江心血管病醫院、省農墾總局總醫院、省農墾總局紅星分院中心醫院、省農墾總局寶泉嶺分院中心醫院(疼痛專科)及其他經省衛計委、市衛計委、市農心批準新增的定點醫療機構。
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