2英文參考文獻腦脊液漏
概述腦脊液耳漏常由累及鼓室的中顱窩骨折引起。因為巖骨位於顱中窩和顱後窩的交界處，無論巖骨的顱中窩還是顱後窩骨折，只要中耳腔受傷，血性腦脊液就可以進入鼓室。如果耳膜破裂，溢出物會通過外耳道流出，如果耳膜完好，腦脊液會通過咽鼓管流向咽部，甚至會從後鼻孔流回鼻腔再從鼻孔溢出，類似於前顱窩骨折引起的鼻漏，容易被誤診，應引起重視。巖骨骨折後常損傷面神經和聽神經，發生率分別為65438±09.8%和365438±0.4%，偶有展神經或三叉神經損傷。此外，耳後乳突區的延遲性皮下瘀斑(Battle征)也是顳骨巖部骨折的常見征象。CSF傷口滲漏(皮膚滲漏)幾乎都是開放性顱腦損傷初期處理不當造成的，多見於火器貫通性腦損傷，是由於硬腦膜修復不良或傷口感染愈合不良造成的。如果腦脊液漏直接來源於腦室的穿刺傷，往往會有大量的腦脊液丟失，不僅導致全身狀況不佳，而且往往會導致嚴重的腦膜炎和腦炎，尤其是小兒，應及時清創修補。腦脊液通過鼻腔、耳道或開放性傷口流出，是顱腦損傷的嚴重並發癥，可導致顱內感染，發生率約為2% ~ 9% (MacGee et al .，1970)。腦脊液漏是顱骨骨折同時撕裂硬腦膜和蛛網膜，使腦脊液通過骨折裂隙經鼻腔、外耳道或開放性傷口流出，使顱腔與外界相通，形成漏。與此同時，
腦脊液漏的診斷首先是確定溢出物的性質，因為腦脊液含糖量高，所以可以用尿糖試紙測出來。有時漏液中混有血液，通過連續測定難以明確診斷，可采用紅細胞計數法，通過比較漏液和血液的血細胞計數來判斷。但確切的診斷仍有賴於特殊的檢查手段:頭顱X線平片可知道是否有跨副鼻竇或巖骨的骨折；CT掃描有助於發現有無氣顱，通過窗位調整觀察顱底骨折。放射性核素腦池造影:131I標記人血清白蛋白(HISA)，99mTc或169YbDTPA可經腰椎穿刺註入蛛網膜下腔進行腦池造影，以觀察滲漏位置或向蛛網膜下腔註入水溶性造影劑(美沙拉嗪)，透視下調整患者* *使造影劑進入腦底部蛛網膜下腔。
5治療措施顱底骨折引起的急性腦脊液鼻漏或耳漏，大部分可以通過非手術治療治愈，只有少數堅持3 ~ 4周以上的患者才會考慮手術治療。
1.非手術治療:壹般頭高30°平臥於患側，使腦組織沈入漏口，以利於粘連和愈合。同時要清潔鼻腔或耳道，避免用力擤鼻涕、咳嗽和憋氣，保持大便通暢，限制液體量，適當給予減少腦脊液分泌的藥物(如乙酰唑胺、地美司)，或使用甘露醇利尿脫水。如有必要，腦脊液也可流經腰椎穿刺孔，以減少或阻止滲漏，愈合滲漏孔。腦脊液鼻漏和耳漏患者經1 ~ 2周姑息治療，約85%治愈。
2.手術治療:外傷性腦脊液漏只有2.4%需要手術治療，只有在漏孔長期存在或自愈後多次復發時才需要修補腦脊液漏。
1.腦脊液鼻漏的修補:術前必須仔細確定漏孔的位置，方法如上。在確定了骨漏的位置後，可以用患側或雙側額骨瓣進行開顱手術。首先，術前應根據懷疑位置，將硬膜外腔與額竇後壁、眶尖、蝶骨脊或篩板區仔細分離。在漏點所在的地方，常可見硬腦膜增厚，落入骨折縫。應盡可能靠近顱骨分離，並清除泄漏，以防止泄漏擴大。電灼後將顱孔處的軟組織推入骨縫，如果是竇壁則推入竇腔，然後用骨蠟或醫用凝膠封閉顱縫。然後，縫合或修補硬腦膜上的洞。通常以顳肌筋膜、骨膜或帽狀腱膜作為修補補片，縫合要嚴密完善。如果漏入量較大或難以通過硬腦膜，可用皮瓣切開硬腦膜，提起硬腦膜下的額葉底部直接尋找前顱窩底部的漏入。通常漏孔多位於篩板區、額竇後壁、鞍內或鞍旁，偶爾也可發生在過度氣化的蝶翼。在有滲漏的地方，蛛網膜和腦組織常向患處突出，部分區域有粘連和膠質增生，有時可見炎性肉芽組織甚至膿腫形成。在隔離良好的情況下，分離並提拉附著於漏口的腦組織，然後將漏口處的炎癥組織刮幹凈，進行電凝止血。如果漏孔不大，可用浸有醫用膠的肌片填塞，然後將手術區可用的硬腦膜、大腦鐮、骨膜、顳肌筋膜或帽狀腱膜平鋪於漏孔上，再用醫用膠嚴密縫合或粘貼壓緊。如果顱底骨缺損較大，往往需要探查硬腦膜及外部，根據所見決定修復硬腦膜斷裂及顱骨缺損的手術方法。壹般用組織片覆蓋並粘合硬腦膜內表面，再用較大的帶蒂顳肌和椎間盤瓣修復硬腦膜外表面，以提高成功率。然後將醫用凝膠與骨屑或肌肉碎片混合，填充骨缺損。如果顱骨缺損與副鼻竇相通，應先刮去鼻竇內的黏膜，然後用肌肉塊堵住竇腔，再卡住骨孔。關閉傷口的所有層，不進行引流。術後應降低顱內壓，給予強有力的抗菌治療。常用的醫用粘合劑包括異丁12氰基丙烯酸酯(IBC)、氰基丙烯酸甲酯和氰基丙烯酸烷基酯(Biobond，Aron Alpha)。
2.腦脊液耳漏修復術:術前必須查明耳漏的具體部位。顱中窩骨折累及鼓蓋，使腦脊液直接進入中耳腔，經破裂的耳膜流向外耳道，屬於迷路性耳漏；迷路內耳漏是後顱窩骨折累及迷路，使蛛網膜下腔與中耳腔相通所致。手術方法是不同的。顳枕骨瓣開顱術可修復顱中窩耳漏，以外耳乳突為中心制作顳弧瓣，骨瓣基底盡量靠近中窩。首先，通過硬膜外巖骨前部探查鼓室蓋區是否有滲漏。如為陰性，則應在硬腦膜下探查，不可與內側窩分離過多，以免損傷巖淺神經、三叉神經、腦膜中動脈和海綿竇。發現泄漏後，堵漏修補方法同上。如果是巖骨後骨折，這種入路可以考慮後顱窩，即沿巖脊後緣切開天篷，註意不要損傷巖上竇和乙狀竇。打開天篷，可探及巖骨後的漏孔，其位置多在內耳道稍外側，局部常可見小腦組織和蛛網膜突出，易於辨認。很難修補這個漏水的洞。壹般用肌肉或筋膜片蘸醫用膠封閉，加帶蒂肌肉覆蓋固定。術後頭皮各層緊密縫合，不引流。術後應降低顱內壓，給予強有力的抗菌治療。此外，對於迷路內耳漏，巖骨後漏也可以通過枕下顱入路修補。
3.腦脊液創口漏(皮膚漏):首先應認真進行非手術治療，大力控制感染，除頭皮愈合後創口漏(> 6cm)外，穿刺腦室，或穿刺側腦室持續引流，或經腰部置管引流腦脊液，調整引流量至止漏，不宜過多。如果傷口滲漏處沒有急性炎癥，可以切掉皮膚邊緣壞死部分，然後整層縫合。如有急性炎癥，應清除膿液和腐壞組織，清洗消毒，不斷換藥，保證肉芽組織健康生長。急性炎癥得到控制後，再次縫合或在肉芽表面植皮，消除傷口，封堵滲漏。
6臨床表現腦脊液鼻漏多見於前顱窩骨折，發生率高達39(ray & amp；伯格蘭，1969).急性患者傷後常有血性液體從鼻腔溢出、眼眶皮下淤血(俗稱熊貓眼)和結膜下出血，可伴有嗅覺喪失或下降，偶爾損傷視神經或動眼神經。遲發性腦脊液鼻漏常發生於前顱窩骨折後不同長度的時期。當因突然咳嗽、用力導致顱內壓突然升高時，腦膜破裂裂開，漏出的液體為清澈的腦脊液。壹般患者坐起、低頭時滲漏增加，躺下時滲漏停止。因為液體流到後鼻孔仰臥位咽下，或積存在蝶竇等鼻腔副鼻竇腔內，這類患者早晨起床時溢出較多。
腦脊液耳漏常由累及鼓室的中顱窩骨折引起。因為巖骨位於顱中窩和顱後窩的交界處，無論巖骨的顱中窩還是顱後窩骨折，只要中耳腔受傷，血性腦脊液就可以進入鼓室。如果耳膜破裂，溢出物會通過外耳道流出，如果耳膜完好，腦脊液會通過咽鼓管流向咽部，甚至會從後鼻孔流回鼻腔再從鼻孔溢出，類似於前顱窩骨折引起的鼻漏，容易被誤診，應引起重視。巖骨骨折後常損傷面神經和聽神經，發生率分別為65438±09.8%和365438±0.4%，偶有展神經或三叉神經損傷。此外，耳後乳突區的延遲性皮下瘀斑(Battle征)也是顳骨巖部骨折的常見征象。
CSF傷口滲漏(皮膚滲漏)幾乎都是開放性顱腦損傷初期處理不當造成的，多見於火器貫通性腦損傷，是由於硬腦膜修復不良或傷口感染愈合不良造成的。如果腦脊液漏直接來源於腦室的穿刺傷，往往會有大量的腦脊液丟失，不僅導致全身狀況不佳，而且往往會導致嚴重的腦膜炎和腦炎，尤其是小兒，應及時清創修補。
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