壹、上海市大病醫療保險的適用範圍
本通知適用於參加上海市城鎮居民基本醫療保險並享受居民大病保險待遇的參保人員(以下簡稱“參保居民”)。
二、居民大病保險經辦機構
(壹)市醫療保險管理中心(以下簡稱市醫保中心)受市人力資源和社會保障局(市醫保辦)委托，通過市政府采購中心進行公開招標，確定承辦居民大病保險的商業保險機構；並由市醫保中心與商業保險機構簽訂居民大病保險委托合同，以購買服務的方式實施居民大病保險。
(二)參保居民首次申請居民大病保險報銷時選定的商業保險機構，作為本人當年辦理居民大病保險醫療費用報銷的定點機構；壹經選定，年內原則上不得變更。
三、保障居民大病保險待遇
(1)根據《試行辦法》的規定，居民大病保險包括重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療(化療、內分泌特異性治療、放療、同位素治療、介入治療和中醫藥治療)、部分精神疾病治療(精神分裂癥、中重度抑郁癥、躁狂癥、強迫癥、精神發育遲滯伴精神障礙、癲癇伴精神障礙和偏執狂)。
2005年9月1日起，上海市高校學生患血友病、再生障礙性貧血發生的醫療費用納入居民大病保險範圍。
(二)參保居民患上述大病，在上海市基本醫療保險定點醫療機構發生的符合上海市基本醫療保險規定的，個人自負部分納入居民大病保險支付範圍，由大病保險基金報銷50%。其中，參保居民已參加上海市中小學生和嬰幼兒醫療互助基金的，應先扣除互助基金支付的部分。
(三)居民大病保險的支付範圍、審核管理參照上海市職工基本醫療保險的有關規定。
四、居民大病保險報銷材料
(壹)參保居民(不含大中專院校學生)在辦理居民大病保險報銷手續時，應提供以下材料:
1.身份證(沒有的提供其他有效身份證件)、社保卡(或社保卡(用於醫保))；
2.符合上海市醫療保險規定的醫療費用收據或上海市城鎮居民基本醫療保險報銷對賬單；
3 .急診病歷、出院小結、費用明細清單等相關資料；
4.年內首次申請時需提供與社區衛生服務中心或社區家庭醫生建立簽約服務關系的協議；
5.委托他人辦理報銷的，除提供上述資料外，還應提供委托人的身份證。
(二)高等院校學生申請居民大病保險報銷時，應提供以下材料:
1.身份證(未領取身份證的提供其他有效身份證件)和學生證；
2.醫療保險住院結算憑證；
3.符合上海市醫療保險規定的醫療費用收據或上海市城鎮居民基本醫療保險報銷聲明；
4 .急診病歷、出院小結、費用明細清單等相關資料；
5.委托他人辦理報銷的，除提供上述資料外，還需提供委托人的身份證。
動詞 （verb的縮寫）居民大病保險報銷流程
(壹)參保居民發生大病醫療費用後，應在出具醫療費收據之日起六個月內，向其選定的商業保險機構申請大病醫療費用報銷，並提供相應材料。
(2)商業保險機構受理申請後，按照上海市居民大病保險的有關規定對醫療費用進行審核。
(3)商業保險機構應在5個工作日內完成申報醫療費用的審核、結算和報銷支付。原則上，報銷以銀行卡的形式支付。
六、居民大病保險費用結算和撥付
(壹)醫療費用結算
1.商業保險機構應按月匯總居民大病保險報銷費用，填寫費用結算表和結算申報表，並生成計算機數據庫數據。
2.商業保險機構應於每月1至10，持上月醫療費用結算表、結算申報表及計算機數據庫數據向市醫保中心申請結算。
3.根據上海市城鎮居民基本醫療保險相關規定，市醫保中心將對商業保險機構申報的結算費用進行審核，不符合規定的費用經審核後不予支付；符合要求的費用應在每月月底前撥付。
(2)服務費的結算
商業保險機構根據年度考核後的實際報銷情況，於次年第壹季度填寫《上海市城鎮居民大病保險服務費支付結算申請表》，經市醫保中心審核後，在10個工作日內支付服務費。
(三)上述購買居民大病保險的資金，按照《財政部、人力資源和社會保障部、衛生計生委、保監會關於使用基本醫療保險基金向商業保險機構購買城鄉居民大病保險財政撥款辦法的通知》(財社〔2065〕438+03號)的規定，從城鎮居民基本醫療保險基金中列支。
(四)市醫保中心負責制定居民大病保險考核辦法，對承辦居民大病保險的商業保險機構進行日常考核和年度考核；考核結果與服務費結算掛鉤。
七。其他人
(壹)申請享受居民大病保險待遇的參保居民，還應當符合享受上海市城鎮居民基本醫療保險待遇的條件。
(2)商業保險機構受理居民大病保險報銷申請的起始時間為2015 1.30。
(三)本通知自2015年10月30日起施行，有效期至2016年2月30日。
2065438年7月+0日至本文件實施之日發生的費用，屬於上海市居民大病保險範圍的，可按本文件規定報銷。
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