壹．偽造醫療服務票據騙取醫保基金
壹是患者通過熟人虛開就醫、購藥發票，並將相關票據提交醫保經辦機構，通過偽造就醫病歷申報手工報銷雜費。二、將醫保身份證明借給他人就醫，或將他人的醫保身份證明冒名頂替就醫的
1、本人有醫保欠費，在治療等待期內因就醫需要，使用其親屬社會保障卡就醫、購藥的。2、本人有親屬服刑的，可使用親屬社保卡辦理住院報銷。
三、違規使用醫保身份憑證，使用藥品和耗材
患者利用尿毒癥透析門診特殊報銷比例的治療特點，長期開具高血壓、糖尿病藥品給其他患有高血壓、糖尿病等慢性病的患者使用的行為。四、涉及參保人員的其他騙保行為
1.患者在外省有職工醫保待遇，在徐州市又重復參加城鄉居民醫保，其在外地住院刷卡結算後，再拿相關票據到徐州市醫保經辦機構申請手工零星報銷。 2.交通事故發生後，交警認定肇事方負全責的，由肇事方與受害方私下協商，給予受害方壹定的經濟補償後使用醫保住院報銷。受害方在外傷調查過程中故意隱瞞受傷過程，使用醫保報銷。醫療機構
違反診療規範過度診療、過度檢查行為
1.在單次住院中，非必要重復進行血型、血脂、腫瘤標誌物等檢查項目。 2.同壹部位同時收取中藥熏蒸治療、中藥蒸汽浴治療、中藥熏蒸治療費用的。 3、非康復類住院患者，收取康復評定費用，如收取 "日常生活能力評定 "費用。 4.衛生部門認定的其他過度醫療行為。二、違反物價規定，重復收費、超標準收費、分解項目收費
1.護理費、床位費應按照計入不計出的方法計算，超過住院天數收取床位費、護理費。 2.氧氣吸入費超過住院天數收取，每天氧氣吸入費超過65元封頂線。 3.危重癥護理或重癥監護，每項專業護理單獨收費。 4.進行靜脈輸液時，將按所含材料收費，如壹次性輸液器、壹次性配藥註射器等。 5. 5.使用留置針進行靜脈輸液時，單獨收取 "靜脈穿刺導管術"、"動脈導管術護理費"。 6.使用復方氨基酸、脂溶性維生素等單獨輸液時，按 "靜脈高營養療法 "收費。 7、吸痰護理收費時，重復收取 "機械輔助排痰 "費用。 8.護理費中含患者體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征監測測量費，重復收取體溫、脈搏、血壓、呼吸等測量費用。 9."心臟彩色多普勒超聲 "檢查，單獨收取 "普通心臟 M 型超聲""普通二維超聲心動圖 "費用。 10.床旁超聲檢查，重復收取常規超聲檢查費用。 11.同壹超聲檢查項目，同時收取 "彩片報告 "和 "電腦圖文報告 "費用。 12.同壹超聲檢查項目，同時收取 "電腦圖文報告 "和 "彩片報告 "費用。 13.開展壹般彩色多普勒超聲檢查，應按 "部位 "計價收費，不得按器官數量、每條血管等計價收費；開展四肢血管彩色多普勒超聲檢查，應按 "每肢 "計價收費，不得按每條血管等分解收費。 14.除頸部血管（包括頸動脈、頸靜脈、椎動脈、鎖骨下動脈）彩色多普勒超聲檢查外，彩色多普勒超聲特殊檢查按每血管收費。 15."ABO血型鑒定（卡式法）"檢查，同時收取 "RHD血型鑒定 "費。 16."全身麻醉"，重復收取 "氣管插管""特殊方法氣管插管 "費用。 17."心電監護"，同期收取 "動態血壓監測 "費。 18.經血管介入治療，重復收取局部浸潤麻醉、穿刺、註射、置管等費用。 19. 19.進行內鏡治療，重復收取內鏡檢查費。 20.經口或鼻進行消化內鏡檢查，按鼻內鏡、喉鏡、氣管鏡等多項檢查收費。 21.手術治療項目名稱為 "XX鏡XX術"，重復收取 "微創手術加收費用 "及各種腔鏡加收費用。 22.開展各類探查手術，只針對術前診斷不明確或手術過程中無法完成原手術而中斷的手術，不與其他手術項目同時收費。 23.開展低頻、中頻脈沖電療、中藥定向透皮治療，應按 "每部 "收費，按電極貼片數計算重復收費。 24.同壹肢體壹個氣壓治療過程分解為多個部位收費。 25.手術項目中包含的常規器械和低值醫用耗材重復計費內容（如，壹次性無菌巾、註射器、沖洗生理鹽水、普通縫合線、敷料等）。 26."麻醉期間的監測 "包括呼氣末二氧化碳測量，以 "二氧化碳反應曲線 "重復計費。 27.價格主管部門認定的其他不規範收費行為。三、系列藥品、藥品耗材、診療項目及服務
1．開展普通較大標本病理診斷，系列 "全器官大切片病理診斷 "收費。 2.開展藥物基因檢測，串聯為病理檢查項目的 "印跡雜交技術""原位雜交技術 "等收費。 3.疼痛護理評估，串聯按照 "疼痛綜合評估 "收費。 4、健康教育與促進，交叉按照 "指導教育與培訓 "收費。 5.將不能收費的項目串換按照 "特殊材料 "進行收費。(如：壹次性層流罩、壹次性產包、壹次性敷料包、護理包、膠帶打印腕帶、備皮包、標本袋、醫用無菌保護套、護理墊、鈣石灰、壹次性消毒手套、顯微鏡套裝、減壓貼、婦科材料、手術沖洗液、壹次性骨科手術包、壹次性手術包、壹次性指甲盒等）。 6.鼻飼註射食品和藥品，該系列改為 "腸內高營養療法 "收費。 7.開展血清白蛋白測定、血糖測定、血鉀測定、血鈉測定等濕化學檢驗，系列改為幹化學法收費。 8.紅光照射、藍光照射等 "可見光治療"，系列為 "激光治療 "收費。 9.術後使用 "鎮痛器械"（丙類），系列按 "自動註射泵"（乙類）收費。四、將不屬於醫保基金支付範圍的醫療費用納入醫保基金結算
1.超過醫保支付限額的藥品 （1）註射用胸腺法新、註射用A型肉毒毒素僅限於工傷使用，超過支付使用範圍的由醫保基金報銷。 （2）註射用頭孢硫脒僅限於藥敏試驗明確或嚴重感染患者使用，超額支付部分由醫保基金報銷。 （3）註射用雷貝拉唑鈉的報銷範圍僅限於有說明書上註明的疾病診斷並有禁食或吞咽困難醫囑的患者，多付部分由醫保基金報銷。 （4）註射用甲鈷胺僅限於因禁食或吞咽困難不能使用巨鈷胺口服制劑的維生素B12缺乏性巨幼細胞性貧血患者使用，多付部分由醫保基金報銷。 2.診療項目超範圍收費 （1）非感染性疾病患者收取 "壹次性止血帶 "費用。 （2）小兒靜脈輸液指學齡前（6 歲以下）兒童，6 歲以上兒童按項目收費。 （3）特殊傳染病如氣性壞疽、破傷風、艾滋病等不按 "特殊疾病護理 "收費。五．誘導、協助他人冒名頂替或虛假診療、購藥、提供虛假證明材料、虛構醫療服務的
1．醫生在明知實際診治的患者是兒童的情況下，仍開具成人處方，使用成人醫保卡為兒童就醫、購藥的行為。 2.醫院在 "脫毛機 "損壞期間，向患者收取 "脫毛費 "的行為，屬於虛構醫療服務。 3.CT檢查未進行血管、膽囊、CTVE、心、腦、骨三維成像，卻收取 "CT成像 "費。定點藥店
壹．盜用醫保身份憑證，為參保人員套取現金或購買營養品、化妝品、生活用品等非醫療物品
1． 2.藥房工作人員空刷參保人員醫保卡個人賬戶金額，與參保人員按照分擔比例兌現。 3.藥店工作人員將現金銷售的保健品、化妝品及面膜、聚維酮等消費品使用個人賬戶刷卡結算。二、為參保人員換購藥品、耗材、物品等騙取醫保基金支出
1.藥店工作人員為讓參保人員換購藥品、耗材、物品等騙取醫保基金支出。藥店工作人員為了讓參保人員積累足夠的門檻費和刷統籌基金提供方便，將患者實際購買的乙類藥品調換為甲類藥品進行刷卡。 2.患者購買血壓計、體溫計等器械用品，工作人員按壹般可報銷藥品刷卡。三、為非定點醫療機構提供刷卡結算服務
1．醫藥連鎖企業，在明知新開藥店尚未辦理醫保定點的情況下，先行售藥，然後持參保人員醫保卡到定點連鎖藥店結算。2、在明知新開藥店尚未辦理醫保定點的情況下，私自拉取定點藥店的刷卡額度進行刷卡結算。
四、為參保人員虛開發票、提供假發票
參保人員在單位內部二次報銷政策結束後，醫療機構為配合參保人員享受相應待遇，在實際未發生醫療服務的情況下，提前刷卡或空刷，提供購藥發票。五、定點零售藥店及其工作人員的其他違規行為
1.刷卡銷售前未核對持卡人身份信息，造成參保人員醫保卡丟失被他人冒用的。 2.花椒、八角、黑芝麻、大棗等藥材，醫保只限於單獨使用不予支付，這些飲片組成的處方壹律不予支付。定點零售藥店及其工作人員違反限制性規定，允許參保人員刷卡結算。