法定代表人：
住所地：
電話：
乙方：（入住老人）
姓名：
年齡：
性別
身份證號：
原單位：
丙方（親屬或本市擔保人）
親屬姓名：
與入住人的關系：
工作單位：
身份證號：
住所地：
聯系電話：
擔保人姓名：
協議總則
壹、為滿足老年人安度晚年的實際需要，實現“老有所養、老有所樂、老有
所醫、老有所學”，人人***享社會進步的成果，切實保護老年人的合法權益，為
老人營造溫馨、舒適的生活環境，充分體現黨和政府對老年人的關懷，體現全社
會對老年人的關心，各方遵循《民法通則》、《老年人權益保障法》、《老年福
利機構基本規範》、《養老機構管理辦法》及國家其他法律法規，經平等協商
，簽訂本協議。
二、各方簽約表明：
甲方對乙方已進行體檢，確信可以為乙方提供約定服務，並接受本協議的約
束。
乙方對甲方提供服務的宗旨、內容、性質、工作流程及責任已充分了解，自
願接收甲方提供約定的服務，自主簽約並接受本協議的約束。
丙方對甲、乙雙方已有充分的了解，對乙方承擔連帶責任。
三方均確認，協議內容已仔細了解，對各方的情況均已了解並理解己方的權
利和義務。
三、情形變遷時，得訂立補充協議。
任何壹方認為有必要，可訂立補充條款。
協議分則
壹 甲方的基本權利和義務
壹、提供與資質等級相應的服務設施和活動場所，生活起居、文化娛樂、康
復訓練、醫療保健等服務設施配套。配備與服務規模相適應的具有專業知識、技
能的醫療護理人員和服務人員（無醫務室的應有與其簽約的專業醫院負責老人疾
病的診治）。老人居室及文化娛樂活動場所的使用面積不低於部頒《規範》，為
老人提供的生活設施和用品須是安全可靠的。有完善的管理規章和服務流程。提
供住宿條件及日常生活措施，保障乙方生活環境舒適、潔凈；
二、生活照料的義務。按照入住老人的身體狀況（自理、介助、介護）提供
相應的服務，註意營養，根據老人的需要或遵醫囑合理配餐，對生活不能自理的
老人要餵水餵飯。要及時清掃房間，保持室內潔凈。定期幫助老人洗澡、理發
，修剪指甲，更換衣物。照顧乙方的日常生活起居及壹日三餐，實行科學配餐以
滿足老年人所需的營養均衡；
三、醫療護理的義務。基於保護入住老人生命權和健康權的需要，對偶患疾
病或常年臥床的老人要盡到診治護理的義務，嚴格執行康復計劃。老人突發疾病
，須盡快通知其親屬或單位，說明病情，提出治療方案。對需搶救的，要先行搶
救。對介護老人制定護理方案並嚴格實行程序化個案護理。服務人員24小時值班
，保障老人生命財產安全，防止老人意外傷害。對於潛在的危險和可能造成老人
傷害的，養老機構有告知和警示的義務。
四、滿足老人精神文化生活需要的義務。經常組織老人進行必要的情感交流
和社會交往，開展文體活動，對老人進行保健知識教育，幫助老人樹立健康向上
的老年價值觀。幫助老人進行心理調適和處理好老人之間的關系。
五、對乙方需要的其他服務，由本協議三方另行補充並作為本協議附件。
二 乙方的基本權利和義務
壹、遵守規章，接受管理。入住前要如實向養老機構反映老人的情況，如脾
氣秉性、既往病史等，入住後要自覺遵守養老機構的規章制度，接受管理，愛護
公物，外出要請假。老人之間要搞好團結。
二、遵醫囑。醫療護理及康復訓練的效果取決於雙方的***同配合，因此入住
老人須按要求接受醫療護理及康復訓練，還應在患病治療期間遵守醫囑，配合治
療。
三、及時交納費用。對偶發性費用如治療、搶救費用等應隨時結清。
四、乙方外出時應在甲方設定登記處進行登記或有丙方陪同；
五、家屬及單位應經常與老人溝通，保持聯絡，滿足老人的精神需求。家庭
及單位地址、聯系方式變更時，應及時通知養老機構，否則，應承擔由此引起的
壹切後果。
三 丙方義務
壹、丙方應保證至少 星期探視乙方壹次，否則，除非乙方明確反對，丙方
應向甲方支付違約金______元。
二、丙方應積極配合公寓做好工作，使乙方心情舒暢。
三、丙方未經甲方同意不得隨意進入用餐和為乙方選餐。
四、丙方如帶乙方外出，所造成壹切病情及事故，甲方不負責任。
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五、丙方對乙方原因造成的損害負有連帶賠償責任。
四 三方安全義務
壹、甲方在樓前設置門衛，外人入內均需登記，即使乙方親自帶入，如甲方
認為需要仍可要求登記；
二、乙方的房間屬於私人空間，除非甲方提供的設施狀況不良造成的傷害
，甲方不承擔責任；
三、在丙方或乙方其他親屬探視期間，甲方不對乙方在這期間的非他人故意
傷害承擔責任；
四、未經甲方同意，乙方不得擅自在房間內裝置其他設備。
五、乙方在發生如下情況時，均須向甲方及時說明並服從甲方安排，否則甲
方對可能的傷害或損失不承擔責任：
1、 在房間內保管貴重物品；
2、 會見可能有糾紛的客人；
3、 認為自身安全受到他人威脅；
4、 對自己的疾病及需要的護理內容，說明範圍並不限於入院前查體的結果
5、 服用自帶藥品、食品或使用自備小物品時有疑問；
6、 對於某種器材或設備的使用方法不明；
六、甲方保持文體活動器材及路面狀況良好，並在可能有危險性的區域設置
警示標誌。
七、甲方為乙方安全，有權勸阻乙方參與某項文體活動或服務，如乙方堅持
參與，須乙方及丙方的***同同意；
八、甲方定期組織乙方查體，乙方對拒不參加的後果負責；
九、乙方突發傳染性疾病，應聽從甲方安排；
十、在乙方需送醫院就診時，甲方應通知丙方，並協助丙方辦理有關手續。
但如因丙方懈怠造成乙方病情加重，甲方不承擔責任；
十壹、乙方在甲方入住期間病情加重或新發疾病，甲方采取急救措施並通知
丙方，丙方應急時趕到。否則，甲方不承擔責任。
十二、非甲方原因突發停電造成意外，甲方不承擔責任。
十三、乙方已達到不能自理者，丙方應及時聯系轉院或甲方協助聯系轉院。
仍堅持留在甲方處發生意外，甲方不承擔責任。
五 服務費用 乙方需按雙方約定的時間向甲方繳納有關費用。繳納地點
：______。
壹、乙方需向甲方支付如下固定費用：
1、床位費每月 ______元。
2、夥食費每月 ______元。
3、冬季取暖費每月 ______元。
5、交納押金 ______元。
6、電費（指自帶家用電器並經同意者），根據家電功率核定每月的收費。
7、其他約定的服務收費計 ______元。
8、每月交納的費用，如乙方原因不在寓內住宿連續10天以上不在養老院內
就餐，餐費按天退還，床位費不予退還。
二、固定費用按月收費須由乙方在費用發生5日前支付，乙方也可與甲方協
商其他付費辦法；
三、乙方使用甲方提供的醫療服務所產生的醫藥費用，按實際發生額隨時收
取；
四、乙方損壞甲方物品，應照價賠償；
五、乙方必須遵守甲方的各項規定和制度；
六、在以下情況下發生的費用或賠償，由乙方負擔：
1、 醫療費用；
2、 喪葬費用；
3、 違反己方義務，造成自身或他人傷害或損失；
七、丙方對須由乙方負擔的費用或賠償負有連帶責任。
協議附則
壹 單方協議解除
壹、以下情況下甲方可解除協議：
1、 甲方認為乙方的病情發展超出了甲方的護理能力；
2、 乙方患傳染博精神病；
3、 乙方有過度暴力、自殘、盜竊、詐騙傾向或其他嚴重不良嗜好，並有多
名老人投訴；
4、 乙方涉案刑事犯罪；損害社會公***利益；
5、 乙方未按時繳納有關費用或賠償金；
6、 乙方不遵守甲方規章，對甲方工作產生嚴重幹擾。
二、如甲方違反本協議中的甲方義務，乙方可解除協議；
三、任何壹方解除合同，須至少半個月前通知對方；
四、合同解除後，甲方應按規定退還尚未發生但已預交的費用；
五、如乙方因其他原因解除合同，已交費用不予退還；
六、合同解除，並不影響甲方向乙方要求支付按《協議費用》壹節發生的賠
償金。
二 違約責任 除本協議已明確約定違約責任的條款外，違約方應支付給
對方違約金____元，因違約給對方造成損失的，應承擔賠償責任。
三 解決爭議的辦法 各方在履行本協議過程中發生糾紛時，由當事人協
商解決，協商不成的，依法向甲方所在地人民法院起訴。在協商和訴訟期間，各
方仍需履行本協議。
四 其他條款
壹、協議壹式三份，甲乙丙三方各執壹份，同等效力；
二、本協議未盡事宜，由各方協商，另訂補充條款。
五 補充條款
（不足可附頁）
甲方：（蓋章）
法定代表人：
委托人：
乙方：（入住老人本人簽名）
姓名：
丙方（親屬簽名）
親屬姓名：
擔保人姓名（簽名）：
協議簽訂時間： 年 月 日