壹、利於傳染病的防治
以艾滋病為例,將艾滋病作為新增病種納入全省的病種範圍。各地醫保部門將為艾滋病患者提供良好的門診醫療保障待遇。自2023年1月份開始,全省城鎮職工醫保和城鄉居民醫保,每個季度分別為艾滋病患者提供最低不低於2000元和1800元的門診待遇,個別統籌地區年度支付額度合計能達到1萬元。患者門診就診沒有個人起付線,支付比例方面職工不低於85%,居民不低於80%,部分統籌地區能達到90%以上。二、利於解決因病致貧問題
以透析為例,壹是大幅度提高門診透析最低支付限額,居民醫保不低於6000元/月,是目前部分地市標準的倍(提高了近50%),利於腹膜透析的推廣。二是促進醫院提升門診透析治療效果。支付限額提高後,門診透析次數可由目前每月12到13次提高到14到15次,要求定點醫院每月至少提供壹次門診血液透析濾過,鼓勵開展高通透析,總體門診透析效果會明顯改善。三是擴大了保障範圍。將透析治療必須的輔助用藥、常規檢查化驗項目以及醫用耗材納入醫保門診支付範圍,個人綜合費用負擔大幅度減輕,避免因病致貧。三、利於惡性腫瘤的合理治療
壹是將惡性腫瘤細分為4大類,包括門診放化療、鎮痛治療、內分泌治療和輔助治療,設置不同的支付限額。二是惡性腫瘤門診化療執行住院的醫保支付限額,各地普遍在10萬元左右,部分統籌地區門診化療的報銷比例高於住院報銷比例,引導參保患者更多地使用門診治療,減少不必要的住院治療。三是新增腫瘤患者的門診鎮痛治療,年度醫保報銷額度超過2萬元,不需要住院鎮痛。四、利於重特大疾病的治療
以嚴重精神障礙為例,我省的17號文件,是醫保部門落實《遼寧省精神衛生條例》的壹個具體措施。病種由原來的以精神分裂癥為主擴大到嚴重精神障礙所有的6個病種,城鄉居民的支付比例不低於80%,每個季度醫保報銷額度不低於1200元,年度合計近5000元,對應的醫療費用近7000元。據衛生健康部門測算,患者常用藥品的年度費用集中在5000到6000元之間,醫保支付後,個人和家庭的疾病經濟負擔將大幅度減輕。五、利於疫情防控常態化下的參保人員就醫和異地長期居住人員的醫保認定與報銷
壹方面,擴大了定點醫院的範圍。取消目前參保患者壹年只能限定壹家醫院的規定,允許患者自願選擇公立醫院或民營醫院。另壹方面,要求各統籌地區按月開展病種認定業務,省內異地長期居住人員在居住地認定的結果,參保地承認,這將大幅度減輕異地居住人員往返參保地進行認定的負擔。對話:遼寧省醫保局待遇保障處副處長付海龍
記者:17號文件是全省首次規範門診慢特病,目前全省確定了41個病種,各地參保職工和城鄉居民對此都很關註,請問全省病種目錄是如何制定的?不在目錄範圍內的病種如何處理? 付海龍:目前17號文件確定了41個病種,個別病種又進壹步細化。建立全省病種目錄這項工作,我們按照嚴格的程序要求,進行了充分考慮和論證後確定的。首先我們確定了病種選擇的基本原則。即將透析、惡性腫瘤(放化療)、嚴重精神障礙、康復治療(未成年人)以及糖尿病(合並癥和並發癥)、腦卒中、心肌梗死等部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重且適合在門診治療的疾病,納入全省統壹的門診慢特病病種目錄。其次,目錄是在全省近150個病種基礎上,采用全國病種認同度評分方法,將遼寧現有的職工和居民醫保病種合並綜合賦分後排序,篩選出分數位居前列的病種。再次,根據病種的臨床科室分布,調整優化病種結構(種類)並進行專家論證,刪除了門診費用低的病種。對於省局確定的41個具體病種,允許各市根據本地患者人數等實際情況,自行確定本統籌地區的病種範圍。同時省局鼓勵支持各地從職工醫保開始,探索由病種保障向費用保障過渡辦法,省直醫保將會率先開展探索。 記者:各地病種確定之後,病種的認定成為參保人享受門診慢特病待遇的首要環節。之前各地的認定標準存在著較大的差距,因其具有很強的專業性,請問省局是如何統壹全省認定標準的? 付海龍:我省的認定標準,在學習借鑒外省認定標準和總結各地病種認定實踐經驗的基礎上,由中國醫科大學、大連醫科大學、遼寧中醫藥大學以及錦州醫科大學等高校附屬醫院以及部分地市的中心醫院,***計150多名臨床專家逐個病種研究論證後確定的。臨床專家按照“因地制宜、科學適用”的原則,細化病種準入條件,嚴把病種入口關。相對於目前各統籌地區的認定標準,全省病種認定標準寬嚴相濟,寬的方面如將出現糖尿病肢端壞疽的納入認定範圍;嚴的方面如將高血壓所致血管狹窄程度、糖尿病合並周圍神經病變定量化,避免低標準納入造成基金浪費。全省認定標準起草完畢之後,反復征求各地意見,全省有100多名臨床醫師給予了肯定意見,我局采納了部分醫師對於個別病種認定標準細節調整的意見。將全省首次統壹的認定標準作為試行版本供各地使用,試用壹段時間後根據各地情況組織臨床專家進行調整完善,確保認定標準科學合理。 針對各地存在的部分認定人員長期(24個月)未發生醫療費用的問題,要求各市全部清退,解決只進不出的問題。 記者:17號文件通過提出最低待遇指導線的方式來規範待遇水平。請問我省待遇標準指導線制定過程中,考慮了哪些因素,具體包括哪些具體內容? 付海龍:按照保障基本、權責對等和基金收支平衡原則,在綜合分析各市現行政策、實地調查、費用測算以及評估地市統籌基金承受能力之後,分別確定了全省職工醫保和居民醫保的支付比例與支付限額的指導線,即各地不得低於此待遇標準,可以適當上浮。具體保障待遇包括三方面內容: 起付標準。除艾滋病、嚴重精神障礙等12個特殊疾病全省統壹不設置起付之外,其他由各市自行確定。 支付比例。我們充分考慮了當前實際支付水平、拉開合理差距和基金可承受三個要素。壹方面,根據全省實際報銷水平,確定最低支付比例不低於60%、特殊疾病適當提高的基本原則。另壹方面,支付比例保持合理差距,體現在病種之間、險種之間、醫院之間***三個維度。 支付限額。這是全省統壹規範的難點,既要體現職工和居民兩個險種籌資差異帶來的待遇差距,還要考慮基金可承受能力,避免基金浪費。通過臨床科室反復測算和實地調研論證,我局根據每個病種的臨床診療實際,確定了待遇享受時限(年度、季度、月度),在此基礎上分別確定了職工醫保和居民醫保的病種支付限額(下限)。 從實際保障效果來看,我省大部分統籌地區的病種待遇標準得到了提高,尤其是城鄉居民,部分地市從20多種增加到40多種,增加了4個未成年人病種;從病種角度來看,惡性腫瘤、透析(月定額下限職工醫保6600元/居民醫保6000元)和嚴重精神障礙(職工不低於1600元/季度,居民不低於1200元/季度)等容易因病致貧的患者實際待遇水平顯著提高。 各統籌地區將千方百計籌措資金,確保待遇落實到位,有條件的地區將在全省指導線的基礎上適當上調待遇標準,但部分統籌地區的個別待遇過高造成浪費基金的病種支付限額(支付比例)也應適當下調。