《關於外來從業人員參加本市城鎮職工基本醫療保險若幹問題的通知》的實施細則
為做好外來從業人員參加本市城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱城鎮職工醫保）工作，根據《上海市城鎮職工基本醫療保險辦法》和《關於外來從業人員參加本市城鎮職工基本醫療保險若幹問題的通知》（滬府發〔2011〕27號，以下簡稱《通知》）等規定，制定本細則。
壹、適用範圍
本細則適用於與本市用人單位建立勞動關系，並按照《通知》第二條的規定，繳納基本醫療保險費的非城鎮戶籍外來從業人員（以下簡稱外來從業人員）。
二、個人醫療帳戶（門診專用）的管理
（壹）個人醫療帳戶（門診專用）資金的計入。外來從業人員個人繳納的基本醫療保險費全部計入本人的個人醫療帳戶（門診專用）。其中，2011年度至2014年度，個人按月繳納的基本醫療保險費低於30元的，計入標準按照每月30元執行；個人繳費與計入標準的差額部分，從用人單位繳納的基本醫療保險費中劃入。
市醫療保險事務管理中心（以下簡稱市醫保中心）每月按規定的計入標準，向外來從業人員個人醫療帳戶（門診專用）計入資金。計入的資金，可根據上壹月外來從業人員繳費基數的變更情況進行清算，少計入的予以補足，多計入的予以扣除。
在用人單位和外來從業人員補繳欠繳的醫療保險費後，由市醫保中心按照規定的計入標準，向外來從業人員個人醫療帳戶（門診專用）補計資金。
（二）個人醫療帳戶（門診專用）的使用。外來從業人員可根據《通知》的規定，使用個人醫療帳戶（門診專用）資金支付符合本市基本醫療保險規定的門診急診醫療費用，以及至定點零售藥店購買藥品的費用。
（三）個人醫療帳戶（門診專用）的註銷。外來從業人員死亡或者在職時出國（出境）定居的，其個人醫療帳戶（門診專用）予以註銷。
個人醫療帳戶（門診專用）註銷後，由區、縣醫療保險事務中心（以下簡稱區縣醫保中心）對個人醫療帳戶（門診專用）剩余資金進行清算，清算後的剩余資金以現金形式發還個人。
（四）個人醫療帳戶（門診專用）的轉移。外來從業人員勞動關系由本市轉移至外省市的，個人醫療帳戶（門診專用）的轉移，按照《關於本市基本醫療保險關系轉移接續若幹問題處理意見的通知》（滬人社醫發[2010]69號）的規定辦理。
（五）個人醫療帳戶（門診專用）的建立和啟用、資金的停止計入和恢復計入以及計息等。按照《關於印發<上海市城鎮職工基本醫療保險個人醫療帳戶管理辦法（試行）>的通知》（滬醫保[2000]47號）的規定執行。
三、醫療保險待遇
（壹）參加本市城鎮職工醫保的次月起，外來從業人員可享受住院和急診觀察室醫療待遇，以及使用個人醫療帳戶（門診專用）資金。
（二）住院、急診觀察室醫療待遇
外來從業人員住院或者急診觀察室留院觀察所發生的醫療費用，設起付標準和最高支付限額，起付標準和最高支付限額按照本市城鎮職工醫保的有關規定執行。
外來從業人員壹年內住院或者急診觀察室留院觀察所發生的醫療費用，累計超過起付標準至最高支付限額的部分，由基本醫療保險統籌基金支付85%；最高支付限額以上的醫療費用，由地方附加醫療保險基金支付80%。其余部分，由外來從業人員個人自負。
（三）外來從業人員暫不享受門診大病、家庭病床醫療待遇，以及各類醫保減負待遇。
（四）應當繳納醫療保險費的用人單位和外來從業人員，未繳費或者未足額繳費的，次月起停止享受醫療保險待遇。用人單位和外來從業人員在足額補繳醫療保險費後，次月起恢復醫療保險待遇，停止待遇期間所發生的醫療費用，由用人單位負擔。
四、支付管理
外來從業人員的診療項目、醫療服務設施和用藥範圍、支付標準等，按照本市城鎮職工醫保的有關規定執行。
五、外來從業人員就醫憑證
（壹）外來從業人員使用社會保障卡（醫療保險專用）（以下簡稱醫保卡）作為就醫憑證，暫不使用《上海市基本醫療保險門急診就醫記錄冊（自管）》。
（二）醫保卡的日常發放，由用人單位所在地的區縣醫保中心負責。區縣醫保中心通過用人單位向外來從業人員發放醫保卡。
（三）醫保卡損壞、遺失後報損、報失手續的辦理，按照本市有關規定執行。
六、醫療費用的零星報銷
外來從業人員在外省市工作期間，在當地醫保定點醫療機構因急診住院發生的醫療費用，先由外來從業人員個人墊付，事後可憑有關資料向鄰近的區縣醫保中心，申請報銷符合基本醫療保險規定的醫療費用。
七、其他
（壹）外來從業人員醫療保險年度和醫療費用的結算管理等，按照本市城鎮職工醫保的有關規定執行。
（二）原《上海外來從業人員綜合保險卡》內的日常醫藥費補貼資金，繼續按照《關於上海外來從業人員綜合保險日常醫藥費補貼的實施意見》（滬勞保就[2005]12號）的規定使用。
（三）本細則從2011年7月1日起執行，有效期為實施之日起5年
補充:住院費起報點是1500元,超過的可以報85%,超過28萬.可以報80%
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