竇房結折返性心動過速可見於任何年齡，好發年齡為40 ~ 60？歲。常見於老年人，男性較多，約占60%。心動過速發作是陣發性的，即突然發生，突然終止。每次發作持續時間從幾秒到幾個小時不等，發作時心率100 ~ 200？次/分鐘，多為100 ~ 130？次/分鐘，平均130？次數/分鐘。發作期間的癥狀取決於心率、持續時間和潛在的心臟病，其中大多數伴有心悸、氣短、胸悶和頭暈。只有少數可能伴有血流動力學紊亂。心動過速常由情緒激動、緊張、運動誘發，部分病例無明顯誘因。
2疾病名稱竇房結折返性心動過速
3英文名竇房結折返性心動過速
4竇房結折返性心動過速；竇房折返性心動過速；陣發性竇性心動過速
5分類心血管內科>心律失常>陣發性室上性心動過速
6 ICD號碼I47
流行病學在臨床上少見，其發生率占陣發性室上性心動過速的5% ~ 10%。國外報道約占10%，北京阜外醫院報道占4%。
大多數原因發生在患有器質性心臟病的老年患者中。常見於病竇綜合征和冠心病患者，也見於心肌病、風濕性心臟病、高血壓性心臟病、先天性心臟病、肺源性心臟病等。上述疾病中也會出現壹個或兩個竇房結折返。
竇房結發病機制P細胞為慢反應細胞，去極化速度慢，振幅低，興奮傳導慢。正常情況下，各組P細胞的起搏頻率和傳導性能存在差異。竇房結細胞群之間存在功能差異，可導致細胞群之間不應期不同，使竇房結在功能上形成多條傳導通路，有利於折返的形成。此外，竇房結周圍有壹個區域在生理上位於竇房結(慢反應)和心房肌(快反應)之間，即竇房結周圍的區域。結周纖維存在兩條功能性縱向分離的路徑，即傳導性和不應期的不均勻性，它們可以是折返的發生地，構成折返的病理基礎。
病理狀態下，竇房結和結周區細胞間不應期的差異增大，這些細胞內興奮的傳導速度也明顯減慢。這些情況在心動周期的早期可能更明顯。所以適時的房性早搏進入竇房結後，興奮慢慢擴散到竇房結原來的阻斷區域。若此時此區與原興奮的心房脫離不應期，可再次興奮引起竇性回聲，反復循環折返形成竇房結折返性心動過速。臨床表現和心臟手術可反復誘發和終止的特點表明，這種突發性心動過速的機制是折返。也可見於無器質性心臟病的患者。
10竇房結折返性心動過速的臨床表現本病可見於任何年齡，好發年齡為40 ~ 60歲。常見於老年人，男性較多，約占60%。
心動過速發作是陣發性的，即突然發生，突然終止。每次攻擊的持續時間從幾秒鐘到幾個小時不等。發作時心率為100 ~ 200次/分，大部分為100 ~ 130次/分，平均為130次/分。發作期間的癥狀取決於心率、持續時間和潛在的心臟病，其中大多數伴有心悸、氣短、胸悶和頭暈。只有少數可能伴有血流動力學紊亂。心動過速常由情緒激動、緊張、運動誘發，部分病例無明顯誘因。發作頻率可逐年增加，發作持續時間隨病程逐漸延長。
11檢查11心電圖11.1(1)典型心電圖表現①由多/分鐘三次連續竇性早搏組成的心動過速:頻率。
②P′波的形態與正常竇性P波相同或相似。
③P′R間期的長短與心動過速的頻率有關。但通常大於0.12s小於0.20s。
④RP′間期> P′r間期。
⑤在心動過速終止前，P′P′間期可突然延長。
⑥心室率的規律也可以是不規則的:心動過速開始時，其心室率往往是不規則的，後期趨於整齊。短暫的爆發通常是不規則的。
⑦心動過速呈陣發性:突然發作，突然終止。發作持續時間壹般較短，壹次突發只能是10 ~ 20拍。終止時心臟停搏的持續時間通常長於對照竇性周期的持續時間。
⑧房性早搏可誘發和終止心動過速(圖1)。
11.1.2 (2)典型心電圖特征的詳細描述①P′波的形態、時限、P′R間期與心動過速前的竇性P波基本壹致，是診斷的重要依據。但有時可以略有不同，取決於房性早搏逆行傳導至竇房結的方式是否影響竇性回聲去極化心房的順序。如果傳出通路與正常竇相同，心房去極化變化不大，則竇性回聲形態與正常竇性壹致。否則會略有不同。
②常伴有暖醒現象，即前3 ~ 5個心動周期心率可能不規則，常逐漸增加並趨於穩定。心動過速終止時有降溫現象，即在最後3 ~ 5個心動周期心率逐漸減慢後心動過速終止。
③誘發竇房結折返性心動過速的房性早搏與竇性早搏的耦合間期相同，無代償間期。它可由竇性早搏誘發和終止，偶爾也可由室性早搏誘發和終止。
④興奮和迷走神經可減慢心率或突然終止心動過速。
⑤由於房室結和心室不在折返通道內，可合並房室傳導阻滯、房室分離或束支傳導阻滯。它們不終止心動過速，也不影響心動過速的頻率。
⑥有些竇房結折返性心動過速心電圖難以診斷，如下:
A.當竇性回聲的形態與P波稍有不同時，很難與心房折返性心動過速相鑒別。
B.竇房折返伴竇性心律不齊。
C.當竇性P波和竇性回聲的振幅較低時。
d .當竇性回聲與前壹心動周期的t波重疊時，其形狀往往難以辨認。
需要電生理檢查來獲得可靠的診斷。
11.2電生理檢查特點(1)可誘發和終止適時房性心動過速。
(2)可能存在壹個明顯而寬闊的感應窗口。
(3)心動過速可反復誘發和終止。
(4)迷走神經* * *可終止心動過速。
(5)心動過速的誘發與房室傳導延遲或心房傳導延遲無關。
竇房結折返性心動過速的診斷程序如下:①如有突然停止的發作特征，可結合發作時的典型心電圖表現作出診斷。但由於心動過速的發作持續時間往往較短，很難捕捉到體表的心電圖，依靠動態心電圖捕捉即可做出診斷。②可做食管電生理檢查:S1S2或RS2程序可誘發和終止心動過速。有可能遇到形態變異或P波不清，需要進行心內電生理檢查(圖2)。③心內電生理檢查有明確的診斷價值，主要觀察和測量心動過速誘發心房激動的順序。當序列符合自上而下、自右而左的順序，與竇性心律的心房激動序列完全壹致時，即可作出診斷。
12診斷1。p′波與竇性節律具有相同的形態和興奮順序，頻率為100 ~ 160次/分，節律可規則也可不規則。心動過速是突然停止。
2.適時的房性早搏和室性早搏可誘發或終止發作。
3.房室傳導阻滯不影響竇房結折返性心動過速的存在。
4.心動過速終止後的間隔等於或略長於竇性周期。
5.迷走神經* * *可以終止發作。
13 13.1與自主神經增強的竇性心動過速的鑒別診斷(1)SNRT通常是竇房結的病理改變，竇性心動過速是生理反應，也可能是某些病理狀況的反映，但竇房結是正常的。
(2)SNRT是突然襲擊和突然終止，而且襲擊的持續時間大多很短。但竇性心動過速常發生並逐漸停止，無突然停止，持續時間較長。它可以持續幾個小時，幾天或更長時間。
(3)可誘發或終止SNRT，但不能誘發或終止竇性心動過速。
(4)SNRT可通過迷走神經終止或其頻率明顯減慢，但只能暫時減慢竇性心動過速的頻率，而不能突然停止。
13.2與非陣發性竇性心動過速的鑒別非陣發性竇性心動過速可視為壹種嚴重而頑固的竇性心動過速，表現為心率較快(白天大於140次/分)，持續時間長(數月或數年)，藥物反應差，常導致心動過速性心肌病。識別方法同上。
13.3與房性折返性心動過速(IART)的區別(1)IART的心房不應期導致心房傳導緩慢，而在SNRT的竇房結折返中沒有其他發現心房傳導延遲。
(2)IART的心房回聲與竇性P波明顯不同。
(3)記錄心電圖時，可以看出心房激動順序不同於竇性P波。
(4)4)IART時右心房* * *位置的變化不能重復，但不同心房位置的* * *可反復誘發竇房結折返。
13.4與自主性房性心動過速的鑒別(AAT)自主性房性心動過速具有突然停止的特點，但發作頻率較快，房性P波形態明顯不同於竇性P波，其他方法同上述竇性心動過速。
13.5與快慢型房室結折返性心動過速的鑒別；後者發生在RP > PR的間期，但其P′波是從心室傳到心房的，所以心動過速發作前後的P波方向是相反的。ⅱ、ⅲ和aVF導聯p′波倒置可與SNRT相區別。
14竇房結折返性心動過速的治療14.1藥物治療(1)β受體阻滯劑:壹般選用口服制劑。例如:普萘洛爾(心得安)10 ~ 20mg/次，3次/d，口服；阿替洛爾(氨酰心得安)12.5 ~ 25mg，2 ~ 3次/d；美托洛爾(倍他樂克)12.5 ~ 25mg，2 ~ 3次/d .β受體阻滯劑對部分患者有較好的治療效果，服用後可防止癲癇發作，但治療壹段時間後，需增加藥物劑量以維持原有療效。長期使用β受體阻滯劑不應突然停藥，應逐漸減量並維持至停藥。
(2)鈣拮抗劑(維拉帕米)、洋地黃和胺碘酮對大多數患者療效穩定:①維拉帕米(維拉帕米)40 ~ 80mg/次，3次/d；②地高辛0.1.25 ~ 0.25mg/次，1次/d；(3)胺碘酮200mg，壹日三次，口服，心動過速控制後減為200mg，1 ~ 2次壹日，三天後壹周服五次，1次壹日，每次200mg。
(3)腺苷:6mg腺苷或ATP 10mg快速靜脈註射。若2 ~ 3分鐘內無效，可按上述劑量靜脈註射。ATP單次劑量不宜超過30mg。腺苷對終止其他類型的房性心動過速無效。其機制尚不清楚。
治療基礎心臟病。
14.2非藥物療法射頻消融術可以根治SNRT。首先在X線或心內超聲心動圖的引導下，沿右心房的終脊放置多極導管，即在上腔靜脈與右心房前壁的交界區，竇房結位於該區域。之後誘發心動過速進行局部電位標測。當局部心房電位比體表心電圖P波起點提前35ms以上時，可作為放電的目標。在較好的靶區常可記錄到碎裂電位和慢電位，提示消融電極已位於竇房結折返環的慢傳導區。目標確定後，可以嘗試低能量放電(10 ~ 15w)，有效時可以加大能量(20 ~ 30w)繼續放電。
竇房結區的消融靶點往往靠近膈神經，所以最好在放電時給予電起搏，觀察膈肌有無抽搐，避免消融時損傷膈神經引起膈肌痙攣。
15的預後通常是好的。
16預防竇房結折返性心動過速1。在慢性治療期間，藥物治療可能通過直接作用於折返環來控制其復發。藥物治療的適應癥包括那些發作頻繁，影響正常生活或癥狀嚴重，但不願或不能接受射頻導管消融治療的患者。對於偶發性、短暫發作或癥狀較輕的患者，可以不用藥，或在需要心動過速發作時用藥。
2.要避免精神緊張和過度勞累，通過規律的生活，規律的起居，樂觀的精神，穩定的情緒來減少這種疾病的復發。
3.忌辛辣和* * *食物；戒煙酒和咖啡；食物要清淡。
17相關藥物普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾、維拉帕米、洋地黃、胺碘酮、地高辛、腺苷
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