因此，我們在選擇最佳降糖藥時，不僅要看其降糖效果，更要關註其對心臟、腎臟、血管是否有保護作用。對於具有心血管疾病高風險因素的患者來說尤其如此。
這裏，我從糖尿病指南上剪了壹張圖。可以看出，在9種常用降糖藥中，受益於動脈粥樣硬化性心血管疾病、心力衰竭和慢性腎臟病的有3種。
分別是二甲雙胍、胰高血糖素樣肽1受體激動劑(利拉魯肽、度拉糖肽、艾塞那肽、利斯特寧等。)和鈉-葡萄糖轉運蛋白2抑制劑(達格列嗪、恩格列奈、卡格列奈等。).其中，列出凈類是壹個顯著的好處。
糖尿病患者應至少每年評估壹次心血管危險因素。病程10年、年齡50歲且無其他心血管危險因素(年齡50歲、吸煙、肥胖、高血壓、血脂異常)者為中危人群。
病程10年，無靶器官損害，但有1-2其他心血管危險因素，為高危人群。
有心血管疾病或其他靶器官損害(包括尿蛋白、腎小球濾過率30、左心室肥厚和視網膜病變)或其他三種心血管高危因素的人，為極度高危人群。
對於糖尿病病程長、已經並發動脈粥樣硬化性心血管疾病或心血管風險極高的患者，糖化血紅蛋白的目標值為8.0%。
二型糖尿病合並心力衰竭患者糖化血紅蛋白的目標值為7.0%-8.0%。
對於二型糖尿病合並動脈粥樣硬化性心血管疾病、心力衰竭、慢性腎臟病的患者，如果60歲，糖化血紅蛋白可放寬至8.0%-9.0%。
40歲慢性腎臟病患者或40歲慢性腎臟病1-2期患者糖化血紅蛋白的目標值為6.5%-7.5%。
對於上述糖尿病患者，在選擇降糖藥時，應首選這三類具有心血管保護作用的降糖藥，或作為聯合用藥之壹。以減少心肌梗死、心力衰竭、糖尿病腎病等的發生。
國內外多份糖尿病診療指南指出，推薦二甲雙胍作為二型糖尿病、二型糖尿病合並動脈粥樣硬化性心血管疾病或心血管風險極高的患者、心力衰竭(急性心力衰竭和重度心力衰竭除外)、慢性腎臟病(腎小球濾過率45除外)的壹線治療藥物，在治療中應予以保留。
對於二型糖尿病合並動脈粥樣硬化性心血管疾病或心血管風險極高的患者，無論糖化血紅蛋白是否達標，建議聯合應用達帕利嗪、恩格列奈、卡格列奈或利拉魯肽、度拉糖肽、艾塞那肽等具有心血管獲益證據的藥物，以降低心血管事件的風險。
對於二型糖尿病合並心力衰竭的患者，無論糖化血紅蛋白是否達標，建議聯合應用達帕列嗪、恩格列奈和卡格列奈，以降低心力衰竭的住院率和進展。不推薦使用羅格列酮、吡格列酮和西格列汀，因為它們可能會加重心力衰竭。
對於合並慢性腎臟病的二型糖尿病患者，無論糖化血紅蛋白是否達標，建議聯合應用達格列嗪、恩格列奈、卡格列奈改善腎臟轉歸。如果不能使用45的腎小球濾過率，建議使用利拉魯肽、度拉糖肽和艾塞那肽等具有腎臟益處證據的藥物。
如果之前使用過不含利拉魯肽或利拉魯肽等藥物的2聯或3聯降糖方案，且糖化血紅蛋白達標，則需要減少二甲雙胍以外的降糖藥，或在添加這兩種藥物中的壹種時減少劑量。如果加用利拉魯肽或利拉魯肽3個月後糖化血紅蛋白仍不達標，可采用包括胰島素在內的三聯療法。
總之，二甲雙胍、格列本脲和利拉魯肽除了降血糖外，在保護心血管和腎臟方面有明確的循證醫學證據，應作為糖尿病患者尤其是有心血管危險因素的患者的首選或聯合方案之壹。