為了貫徹落實國家城鎮職工醫療保險的方針、政策，不斷規範醫療服務行為，提高醫療服務質量，根據《**市城鎮職工基本醫療保險實施細則（試行）》和《**市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理實施辦法（試行）》，結合與各級醫療保險經辦中心簽定的服務協議及我院實際情況，制定本醫保工作管理辦法。
壹．醫保工作基本要求
1．學習、宣傳、執行醫保政策，遵守醫院各項規章制度和操作規程。
2．規範醫療服務行為，提高醫療質量，保障醫療安全。
3．合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。
4．明確醫保工作職責，落實監管責任。
5．對診療工作實行日常動態監督和定期檢查考核，提倡自查自糾、自我管理。
6．公布投訴電話，發放《問卷調查表》，及時核查投訴、反映的問題，反饋處理意見。
7．不斷改善就醫環境，提高醫療技術，控制醫療成本，更好地為參保患者服務。
二．就診過程管理
1．堅持以“病人為中心”，熱情、方便、周到地為參保患者服務。
2．接診醫生、病區主管醫生要詢問患者是否參加醫療保險；醫保經辦人員、病區接待護士負責進行參保患者身份識別，使人、證、卡壹致，防止冒名頂替。
3．積極主動向參保患者宣傳、介紹相關醫保政策及規定，尊重患者選擇自主權利。
4．嚴格執行“因病施治”的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥。
5．及時為符合出院條件的參保患者辦理出院手續，不得掛床住院，慢性疾病確需長時間住院者，必須三個月結算壹次（主管醫生出具住院小結和繼續住院建議證明），報醫保科登記備案並在社保經辦中心辦理續住院手續。
6．客觀、準確、及時進行各種診療項目費用記帳和出院費用結算（參保患者出院病歷送至醫保經辦處後，即停止各項診療費的記錄，經辦人員於當天完成總費用的結算）。
三．診療實施管理
1．實行首診醫師負責制，門診醫生根據病情做好相關檢查，基本明確診斷（急、危重患者除外）。
2．嚴格掌握住院標準，執行基本醫療保險《住院醫保統籌金支付病種目錄》，不得將不符合住院條件的病人收住入院或分解住院。
3．病區主管醫生和上級醫師應及時為住院患者按有關規定進行檢查、治療，並將所作的各項檢查治療、所用藥品全部記錄在醫囑單上。
4．避免不必要的重復檢查，充分利用本省其他二級以上醫療機構有價值的檢查結果。
5．盡可能使用《基本醫療保險藥品目錄》藥品和基本醫保支付範圍內的診療項目或服務設施，對需自費或雖在報銷範圍內但在納入統籌支付前需個人自費壹定比例的藥品、治療項目或服務設施，應事前向患者或家屬講清楚，征求患者或家屬意見必要時與其簽訂《醫保患者自費協議書》，並且嚴格把握自費比例不應超出相應項目費用的10%。
6．要求專病專科治療，建立正常的轉診制度，入院三日內明確診斷，非本科主要治療疾病或確因病情需要轉科治療，應先組織會診，科主任提出轉診意見、報醫保科登記備案，需轉院時應由主管院長同意簽字，醫保科登記蓋章並在社保經辦中心辦理轉院手續。
四．藥品及用藥管理
1．藥劑科應向各臨床科室提供當年本院購進《基本醫療保險藥品目錄》藥品的名稱、劑量及價格，並保證甲類藥品備藥率在85%以上，乙類藥品備藥率在70%以上。
2．根據病情選擇《基本醫療保險藥品目錄》中的甲類藥，且在同類藥品中選擇療效好、價格較低的品種；需使用限制類藥物時必須填寫《限定支付範圍藥品及搶救藥品使用申請單》，科主任把關簽字，醫保科登記備案，主管院長審批後使用（搶救時先使用，使用後壹天內補報批手續），若不辦理審批，按自費處理。
3．治療用藥時應按照以主要疾病（第壹診斷）為主，兼顧次要疾病或並發癥的原則，所有用藥應由主管醫生開具，特殊情況下由值班醫師臨時開具,各病區應安排專人取藥。
4．參保患者治愈出院時不帶藥，慢性病好轉出院需帶藥者壹般不超過二個品種十日量。
五．特殊檢查、特殊治療管理
1．常規檢查不能確診，需作特殊檢查或治療（單次費用1000元以上），應由主治醫師以上人員填寫《特殊材料、特殊檢查審批單》，科主任簽字，醫保科登記蓋章，主管院長簽署意見，經市社保經辦中心審批後實施。
2．因病情需要安裝人工器官和使用特殊材料，應首先選擇國產材料，確無國產或病情有禁忌時，可考慮合資或進口材料，但不能誘導患者和家屬使用進口產品。
六．監管與考核
1．各臨床科主任對本科室醫保病人的診療工作和費用控制情況負有指導和監管職責，即為本科醫保工作管理責任人，組織本科自查自糾，不斷規範醫療行為。
2．醫保管理科負責全院醫保病人就診全程的日常監管工作，發現傾向性問題及時與科室主任或相關人員聯系，妥善解決存在問題；每月對各科醫保病人診療工作中執行《醫保統籌金支付病種目錄》、《陜西省基本醫療保險藥品目錄》、基本醫保支付範圍的診療項目或服務設施情況及總費用和費用項目等進行檢查，並將檢查結果結果匯總反饋。
3．根據《**市醫保定點醫療機構年度考核暫行辦法》內容和要求，醫保管理科協同醫院質量管理委員會每半年組織壹次全院醫保工作全面考核，量化評分。
七．獎懲措施
1．科室日常醫保工作管理到位、無違反醫保政策及規定的行為記錄，各級醫保工作考核中相關醫療服務質量考核成績優異，醫院每半年給予科室壹次性獎勵。
2．醫保患者就診中因服務態度或服務措施不當，引起投訴或糾紛，經查實後按醫院管理辦法相關條款的規定處罰。
3．因不合理檢查、不合理治療及不合理用藥，導致費用超出科室平均費用10%、超出費用科室承擔30%；超出科室平均費用10%-20%、超出費用科室承擔70%；超出科室平均費用20% 以上、超出費用科室全部承擔。
4．醫保患者需自費的診療項目和必須用藥品，應事先告知患者或家屬而未告知，也未簽定自費協議的所有費用，應全部由開單醫生與病人協商承擔。
5．醫保病人的非主管醫生不能開出超過壹日量的用藥處方，藥房取藥人員應把好取藥關，違反規定的藥費應由開處方醫生、藥劑科發藥人員和取藥人員與病人家屬協商承擔