第壹條為進壹步加強醫療保險服務管理，提高管理水平，有效控制醫療費用，維護參保人員和醫療機構權益，保障醫療保險健康運行，實現收支平衡， 根據原勞動和社會保障部等五部委《關於印發加強城鎮職工基本醫療保險費用結算管理意見的通知》(勞社發[1999]23號)精神，制定本辦法 以及《隴南市城鎮職工基本醫療保險實施細則》(甘肅省廳發21號)，並結合市直機關城鎮職工基本醫療保險運行情況。
第二條住院申請程序。參保人必須到定點醫療機構就醫。確需住院治療的，由主治醫生開具住院通知書，參保患者或親屬憑單位介紹信和醫療保險證明，經市社保局批準，辦理住院手續。用人單位和參保人員未按規定足額繳納基本醫療保險費的，不得辦理住院申報，不得享受基本醫療保險待遇。
第三條住院費用結算方式。參加城鎮職工基本醫療保險的人員發生的住院費用，由參保人員、社保局和定點醫療機構分別結算。基本醫療保險政策規定由個人負擔起付標準和個人自負比例的，參保人出院時直接與定點醫療機構現金結算；其余醫療費用由市社保局采取“分級定額、總量控制、定期核定”的方式與定點醫療機構進行轉賬結算。市社保局每年通過年審與定點醫療機構簽訂服務協議，引入競爭機制，實行動態管理。
第四條分級定額標準。市社保局以各定點醫療機構前三年(07、08、09年)出院患者平均費用為基礎，扣除基本醫療保險支付範圍以外的費用，合理確定結算管理辦法實施後第壹年的定額標準。以後年度，由市社保局根據上年度各級醫院住院病人平均費用，剔除基本醫療保險支付範圍以外的費用，核定與各級醫療機構人均住院費用結算定額標準。
第五條統籌基金的結算和支付範圍。
1，隴南地區城鎮職工基本醫療保險住院病種目錄內的所有疾病，住院時均可按規定由統籌基金支付。
2、納入《甘肅省城鎮職工基本醫療保險》的藥品費用和《甘肅省城鎮職工基本醫療保險管理暫行辦法》中規定支付範圍的醫療費用，可由統籌基金支付。
第六統籌資金分配。市財政局按月將年初核定的基本醫療保險費用撥付給市社保局；市社保局按結算程序與定點醫療機構結算。
第七條統籌基金結算程序。定點醫療機構應於每月5日前填寫《住院醫療費用撥款審批表》和《出院人員上月住院費用結算表》，並附住院人員醫療保險證明和住院費用清單。經市社保局審核後，5個工作日內將定額標準的90%支付給定點醫療機構，其余10%定額根據定點醫療機構每半年考核情況(考核辦法另行制定)支付。年終實際醫療費用低於定額標準90%的，按實際人數結算，對定點醫療機構給予適當獎勵；實際發生的醫療費用在定額標準的90%-110%範圍內的，按定額標準結算；實際醫療費用為定額標準110%-120%的，向社保局繳納50%；超過定額標準120%的醫療費用由醫療機構承擔。
第八條統籌基金支付住院費用應當設置最低起付線和最高支付限額。起付標準以下的醫療費用由參保人員自付。
(壹)城鎮職工基本醫療保險統籌基金起付標準，壹級醫院在400元，二級醫院在500元，三級醫院在600元；職工醫療保險當年最高支付限額為4萬元；
(二)超過最高支付限額的費用，由大額醫療保險予以補助。
第九條起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，主要由統籌基金支付，但個人也要承擔壹定比例(見下表)。因病情需要，醫療機構在使用三個目錄以外的治療項目和藥品前，必須征求患者或其家屬的意見並簽字同意。乙類藥品費用由個人承擔，15%，特殊檢查治療費用由個人承擔，20%，其余計入醫療總費用。
住院醫療費用等級
員工的個人自負
比例(%)
退休者自負
比例(%)
免賠額-2萬元以下
15
13
20001-40000元以內
13
11
4萬多元
10
八
第十條住院費用審核方法。定點醫療機構應根據工作需要設立相應的工作機構，配備熟悉基本醫療保險政策的專門人員負責核算參保患者住院費用，並按要求認真準確填寫各種表格。醫療機構應配備微機計算醫療費用(軟件由市社保局開發)。市社保局應定期或不定期檢查醫療機構的費用審核情況，查看相關病歷資料並詢問參保患者，定點醫療機構應積極配合。如發現問題，按服務協議相關規定進行處罰。
第十壹條按照基本醫療保險有關規定和服務協議確定轉送比例，確需轉送異地住院的參保人員，以及按規定在異地出差、探親假期間急診住院所需醫療費用，先由本人支付，治療結束後憑住院費用結算單和相關病歷資料到社保局辦理報銷手續。異地安置退休人員住院醫療費用經市社保局確認的，按上述辦法報銷。
第十二條定點醫療機構應堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費”的原則，進壹步規範醫務人員的醫療服務行為。制定相關配套制度，明確分管領導職責，確定專職人員，加強內部管理，杜絕違規行為。定點醫療機構的收費標準應當接受市物價部門的監督檢查。定點醫療機構如有違規行為，壹經查實，由市社保局扣除相應的違規費用。
第十三條對自然災害、突發疾病、疫情等突發因素造成的大範圍危、急、重病人的醫療費用，由市政府協調解決。
第十四條各縣(區)應參照本辦法制定本縣(區)的實施細則。
第十五條本辦法自發布之日起實施，有效期五年。
隴南市(直轄市)城鎮職工基本醫療保險個人賬戶管理辦法
第壹條為加強我市基本醫療保險個人賬戶的規範管理，參照《隴南地區城鎮職工基本醫療保險實施細則》(隴府發[2002]21號)，制定本辦法。
第二條市直城鎮職工基本醫療保險參保人員個人賬戶實行信用卡管理。IC卡由市社保局統壹發放。IC卡制作費用由參保人承擔。
第三條IC卡用於記錄參保人員基本信息和個人賬戶資金收支情況。
第四條個人賬戶基金的構成:
(壹)參保人員個人繳納的基本醫療保險費(2%)全部計入個人賬戶。
(二)單位繳納的基本醫療保險費，在職職工按1.6%計入繳費工資；退休人員按已付工資的3.8%計算。
(3)上述兩部分的利息收入。
第五條個人賬戶資金的入賬:
(壹)市社保局為參保人員建立個人繳費賬戶和個人賬戶基金轉移記錄賬戶。
(二)市社保局按月審核參保人員個人賬戶轉移記錄，按時足額劃撥個人賬戶。
(三)個人賬戶由用人單位和市社保局定期核對。
第六條被保險人個人賬戶的使用範圍:
(壹)在定點醫療機構門診治療的醫療費用；
(二)在定點零售藥店購藥的費用；
(三)其他應由個人負擔的醫療費用。
第七條用人單位和參保人員未按規定足額繳納基本醫療保險費的，暫停轉移個人賬戶，直至當年費用全部支付完畢。
第八條市社保局為參保人員設立個人賬戶，發放IC卡，建立個人賬戶微機管理系統。用人單位負責本單位參保人員IC卡的收繳和發放。定點醫療機構和零售藥店配備刷卡機，並負責個人賬戶的結算和入賬。
第九條參保人員到定點醫療機構和定點零售藥店購藥，憑IC卡進行結算。
第十條市社保局對個人賬戶實行統壹管理，定期或不定期核對個人賬戶相關信息。用人單位、參保人員、定點醫療機構和定點零售藥店應當予以配合。
第十壹條參保人員個人賬戶資金，按照同期城鄉居民存款利率，經批準後轉入個人賬戶。個人賬戶的本金和利息歸個人所有，結余資金可以結轉使用。不允許提取現金或透支。
第十二條駐武都市外的參保人員和異地安置的退休人員不發放IC卡，其個人賬戶內的資金按季或按年發放到參保單位，由參保單位轉存。
第十三條參保職工在本市範圍內工作調動時，若調入單位已參保，相關手續、IC卡和個人賬戶繼續使用；轉出單位未參保，個人賬戶使用至無余額的，IC卡停止使用，由本人保管，重新參保後繼續使用。參保人員轉出市外的，其個人賬戶資金余額壹次性支付給他，IC卡由市社保局收回。
第十四條參保人和參保單位因解除或者終止勞動關系暫停繳納基本醫療保險費的，其個人賬戶使用至無余額，ic卡暫停使用並自行保管，重新參保後繼續使用。
第十五條參保人員死亡後，個人賬戶資金余額根據《中華人民共和國* * *和繼承法》的規定，由其生前指定的受益人或法定繼承人依法繼承。指定受益人或法定繼承人已參加基本醫療保險的，個人賬戶資金余額轉入指定受益人或法定繼承人個人賬戶，死者ic卡由市社保局收回；指定受益人或法定繼承人未參加基本醫療保險的，個人賬戶資金余額壹次性發給指定受益人或法定繼承人，死者ic卡由市社保局收回。
第十六條被保險人的IC卡應當妥善保管。如有遺失，應及時向單位掛失，由用人單位向市社保局申請掛失並辦理補領手續。損失期間造成的個人賬戶資金損失由被保險人本人承擔。
第十七條參保人員有權查詢個人賬戶資金，監督個人賬戶資金的籌集、使用和管理。市社保局和用人單位應當每年核對壹次參保人員個人賬戶的資金余額，用人單位應當向參保人員公布。
第十八條IC卡記錄歸市社保局所有。用人單位或被保險人塗改、偽造、盜用IC卡的，壹經發現立即沒收。由此造成基本醫療保險基金嚴重損失的，移交司法機關處理。
第十九條參保人員個人賬戶，年初壹次性審批。當年個人賬戶比例不變，明年核定時統壹調整。
第二十條定點醫療機構、定點零售藥店以參保人員的IC卡作為就醫、購藥憑證，用於結算費用和減少個人賬戶資金。每季度5日前，提交上季度醫療費用和購藥費用憑證，經市社保局審核後辦理撥付手續。
第二十壹條定點醫療機構和定點零售藥店應當每年向用人單位和市社保局提供個人賬戶資金使用情況的總結，以及平時擁有的個人賬戶資金情況。
第二十二條各縣(區)應參照本辦法制定本縣(區)的實施細則。
第二十三條本辦法自發布之日起實施，有效期五年。
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