日本基層醫療由個體診所提供服務，醫院醫療服務主要由私立非營利性醫院承擔。但日本對社會辦醫的要求是有底線的，禁止社會資本舉辦私立的營利性醫院。
基層診所主要以專科診所的形式出現，也有少量公立醫院提供初級醫療服務，日本醫藥分業，大多數醫院門診徹底被剝離。
初級醫療系統中，有1/3的醫生是被診所雇傭的，其余都是醫生自己當老板。診所通常是由醫生個人開業，或由醫生集團舉辦。
在日本，醫生集團由幾個醫生組成，***同擁有壹家醫院或者壹個診所。
診所既可以提供全科服務，也可以可以提供專科服務。日本初級醫療服務的組織形式通常是1名醫生＋幾名護士，2011年日本診所全職人員的配置平均為7.2個人，包括1.2個醫生，1.8個護士，2.1個前臺。
從醫院構成上看，2013年日本15%的醫院由中央政府或地方政府舉辦，其余的醫院均為私立非營利性醫院。
從床位來看，20%的床位屬於公立醫院，80％的床位屬於私立非營利性醫院。
特別註意的是，私立非營利性醫院被認為是公***醫療的壹部分，接受政府的各種津貼補助，也在公***醫保資金的支付範圍之內。
日本不允許私立營利性醫院開業，但允許企業醫院存在，為企業員工提供醫療服務。我們可以這麽簡單理解營利性和非營利性：“營利性”就是醫院的結余可以用來分紅，“非營利性”就是醫院的結余被認為是公***資金，資金不能私自處理，只能全部用來發展醫院，更多要求體現在日本醫療法中，我國臺灣地區也借鑒了日本的做法。
清晰界定了公***醫保和私人醫保的邊界
日本建立了強制型的全民醫療保險制度，也就是公***醫療計劃，每壹位居民或者雇員都必須加入公***保險計劃，合法移民也要求加入社會保險計劃，但黑戶移民以及遊客不包含在內。壹個居民如果退出強制醫療保險，重新加入時要額外交納2年的保費，這相當於罰。大約3400個保險機構負責提供公***醫療保險。
除了兒童和老人，公***醫療保險的自付比例為30%。3歲以下兒童自付比例是0%，70～74歲老年人自付比例是20%，75歲以上老人的自付比例是10%。
公***醫療保險沒有起付線，自付以及部分處方藥的費用可從收入減免稅中得到補助。另外，個人自費的情況並不清楚，從日本整個醫療支出看，個人自費占到了14%左右。雇主承擔了保費籌資壹半的費用，保費負擔占公司收入的3％～10%不等。
私人醫保和公***醫保的邊界非常清楚，前者在日本保險計劃中處於補充地位。第壹種是對強制公***醫保的補充險（Supplementary Insurance），這是居民自願參與的，主要以包幹的形式支付醫療費用，彌補公***保險的保障不足，比如每日住院費用。第二種是補充險（Complementary Insurance），覆蓋了公***醫保未涵蓋的項目，在日本屬於補充地位。最後，私人保險開發的替代公***醫保的綜合醫保（Substitutive Insurance），在日本是不允許的。
通過長期護理險成功逆襲老齡化
日本在老齡化危機前快速調整了布局，發展了長期護理險。
2000年日本推行了長期護理保險，這是壹種強制性的保險，覆蓋了65歲以上老人以及40～64歲的失能老人。
護理服務包含很多內容，有居家護理（Home Care）、臨時看護、上門服務和各種護理需要的輔助設施，這些設施也在公***保險的支付範圍內。居家護理的服務提供者大多數為私立機構，其中62.6％的機構為私立營利性，36.4％為私立非營利性，0.4％為政府舉辦。
長期護理險不允許覆蓋私立營利性機構提供的服務。
護理保險的籌資，壹半來源於保費，壹半來源於稅收。40歲以上的人都需要交納保費，65歲以上的老人交納保費的情況是根據收入來決定的。在日本，雇主和雇員***同負擔長期護理保費，壹半對壹半。此外，居民長期護理險的自付比例為10%，日本根據收入情況會給自付總額設定壹個上限。
整體上看，日本強制公***醫療保險和護理保險***同涵蓋了住院費用、急診費用、精神疾病治療費用、合法範圍內的處方藥品、居家護理、理療和大部分牙科服務，也覆蓋了診所提供的醫療服務。不同身份的人，他們的保險是由不同的機構運營的。比如，雇員的公務員的醫保由獨立的保險機構運營，壹些專業人士的醫保也是如此運營，比如私人開業的醫生。
對中國而言，日本給中國最大的啟示是：在醫療領域發展“市場”不是壹概而論，而是明確鼓勵非營利性醫院和醫生主導診所，禁止營利性醫院，確定了公***醫保支付的邊界。除此之外，中國處在人口結構變化和醫療需求變化的十字路口，快速布局調整可能會讓醫療體系彎道超車。
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為什麽說美國醫療體系是個“壞榜樣”？
文｜王建秀
本文摘編自：微信公號“奇點網”
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看到這個題目，肯定很多朋友會跳起來問：無論是醫療服務供應方的多樣性，還是健康保險公司的實力，還是各種技術創新、互聯網醫療創新，美國無壹不是走在世界前列，在美國醫療領域自由市場，組織效率如此之高，妳為什麽說他是個“壞榜樣”呢？難道不值得中國學習嗎？
別著急，這裏並不是要否定美國的醫療體系，而是對於中國來說，要借鑒某壹體系的經驗，首先要看鞋子穿在腳上合適不合適。我們可以仔細想想，壹個人均 GDP 54,629 美金的發達國家和壹個人均GDP 7,590 美金的發展中國家究竟在哪些層面有可比性？壹個醫療支出占GDP17.5%的國家，和壹個剛剛建立全民醫保體系、醫療支出占GDP 5.5%的國家，在哪個維度上可以去比較？
我們先來看看美國醫療體系的整體結構。
根據 Health Affaires 的數據，2014年美國醫療支出30,313億美金，占整個GDP的17.5%，當年美國GDP總量為173,481億美金，其中自掏腰包的支出為3,298億美金，占支出的10.8%；美國總人口3.18億，人均醫療支出 9,523美金，人均GDP54,502美金。2014年，美國醫療支出比上年增長了5.3%，超過2013年2.9%的增幅。
私立非營利性醫院為主力軍，同時醫療預防體系薄弱
從醫療服務供應體系來說，美國的基層醫療全部由私人開業的家庭醫生來完成，這些家庭醫生的初級醫療保健服務，往往包含在某壹個醫療保險的網絡內，擔當健康守門人的角色。
從醫院的床位資源看，美國只有15%的床位屬於政府舉辦的公立醫院，約70%的床位屬於私立非營利性醫院，約15%的床位屬於私人營利性醫院。根據美國The American Hospital Association 2016年的數據，美國壹般醫院（除監獄醫院、大學醫務室等）數量為4,926 家，其中政府舉辦的醫院為1003家，占20.3%；私立非營利性醫院為2,870家，占58.2%；私立營利性醫院為1,053家，占21.3%。
從資源上看，美國社會辦醫數量占80%，但私立非營利性醫療機構居主導地位。美國對醫院的所有制保持開放態度，不像日本那樣，禁止私立營利性醫院。在自由和寬松的環境下，美國醫療服務提供方包括：醫院，自由執業的各類醫生集團，個體診所，合夥診所。
在美國，醫療服務領域的理念還是以治療為主，比如人們做壹個置換關節的手術會很容易，但在預防慢性病方面，美國做得並不好。
醫療資源越來越聚集，私立保險公司消耗了過多社會資源
從整個保險體系來看，美國政府承擔了65歲以上老年人、貧困人口和殘疾人的醫療保險，它們分別是Medicare 和Medicaid，私立保險機構覆蓋了至少56%的人群。2012年前，美國並不要求人們強制購買保險，2012年奧巴馬ACA法案出臺後，要求大部人強制購買保險，要求雇主必須為員工購買保險。當然，現在奧巴馬醫改還在2016年的大選中風雨飄搖，其命運並不確定。
美國的保險網絡有各種模式，最典型的是管理式醫療機構HMOs，比如凱撒集團，在這個保險體系內設定了嚴格的分級診療體系，保險人必須選擇壹位家庭醫生，轉診後才能報銷，在HMOs體系外，保險公司不負擔任何開支。
在保險公司、醫療服務、患者、醫藥企業多方博弈的生態下，最大的贏家是保險公司。根據美國的statistic網站，2014年美國life and health insurance industry 的收入達到8779億美元（圖1）。其次是醫藥市場，2014年美國醫藥市場為3740億美元（圖2），占全世界醫藥市場的40％。最後是醫療器械市場，2014年美國醫療器械市場為1360億美元（圖3）。
圖1
圖2
圖3
隨著保險公司話語權越來越強，美國的醫療服務機構呈現這樣壹個趨勢：個體診所面對保險談判精疲力盡，很多個體診所要麽改去加拿大執業，要麽幹脆關掉診所被醫院雇用。單體醫院趨於聯合，增加與保險公司談判的籌碼。醫生集團也由小規模，逐漸多學科聯合，原因之壹是：增加和保險公司談判的力度。
保險公司的行政和管理成本，給社會帶來了沈重的負擔。根據美國媒體報道，美國醫療支出中有21%花在了行政管理成本上，其中85%來源於私人保險公司（來源1）。
最大的問題是：醫療投入和健康產出不成正比
健康結果和財務可持續性，幾乎是美國醫療體系最受詬病的靶點（圖4、圖5）。美國用了占GDP 17.5%的費用，最後獲得的人均壽命與人均醫療支出僅為美國零頭的古巴相差不遠。從健康產出看，美國的人均壽命低於OECD國家，特別是發達國家水平。
圖4
圖5（最高的壹項為美國）2014年，美國醫療支出比上年增長了5.3%，超過2013年2.9%的增幅，平均每個人的醫療開支為9,523美金。在過去的35年裏，美國在總商品和服務上的消費以年平均7.2%的速度在增長，而醫療保健的消費增長率卻高達9.8%。
美國醫療保健的費用增長長期高於整體經濟的增長，為此美國聯邦政府、企業雇主和家庭都承擔了巨大的財務壓力。美國《Ameiricas’ Bitter Pill 》這壹書的反思：醫療費用也是美國家庭最大的單體消費和支出項目，這些支出包括個人自費，也包括支付的保費。根據 Health Affaires 的數據，2014年在美國3萬億美金的醫療支出中，財務分擔分別如下：households （家庭）占28%，federal government（聯邦政府）占28%，private businesses（私人企業）占20%，local govements（地方政府）占17%。
我們小結壹下美國醫療體系的特點：
第壹，美國在醫療創新方面的各項投入比任何國家都高，在新技術和新藥品的使用上，美國也走在全球前列。
第二，美國以商業保險為主流的分散支付方在控制醫療費用上漲方面合力不足。雇主的醫療負擔越來越重，另外為了增加和保險公司談判的籌碼，醫院趨向於集中、聯合，導致供給方集中，個體診所的生存空間越來越窄。
第三，美國基礎醫療體系薄弱，特別是預防為主的醫療體系，導致很多慢性病和老年疾病沒有得到積極幹預，從而推高了整體費用。
第四，美國商業保險的運行機制擡高了整個行業的行政成本，極大地消耗了社會資源。
第五，美國在疾病治療上投入了大量費用，而在慢性病、老年疾病等健康幹預上卻非常被動，包括肥胖在內的生活方式疾病長期困擾著美國。
看到這裏我們就會明白，為什麽美國醫療支出高得出奇。美國多樣化的醫療服務體系和市場競爭機制，值得中國學習。但我們也必須明白，壹個國家的健康醫療體系必須在醫療質量、醫療提供效率、健康結果和財務上保持平衡，觀察美國醫療體系可以帶給我們很多反思：比如更理解基礎醫療對於中國未來的重要性；警惕醫保籌資擴容後帶來的財務可續性壓力；加強慢病管理和健康幹預等等。