streptococcus pneumonia
3 概述根據壹些調查，肺炎鏈球菌是肺炎最常見的病原體。壹些調查顯示，肺炎鏈球菌肺炎的病原體最常見的是肺炎鏈球菌 1、2、3、4、6、7、8、12、14、18 和 19 型，其中 1、6、14、18、19 和 23 型在兒童中最常見。肺炎鏈球菌攜帶者是主要的傳染源，而患者則是次要的傳染源。該病通過鼻咽分泌物和飛沫傳播。偶爾會在人口密集的地方爆發，但疾病通常是散發的。該病壹年四季都會發生，冬春季節更為常見。男性發病率高於女性。繼發性肺炎更常見於兒童、老人和慢性病患者。正常人的上呼吸道有壹層防禦屏障，不易被感染。壹旦屏障受損，防禦功能減弱，就會發病。例如，上呼吸道病毒感染可使黏液分泌增多，抑制纖毛上皮和吞噬細胞的功能，麻醉可使會厭反射減弱，從而不慎吸入含有細菌的胃內容物和鼻咽分泌物、心力衰竭、感染性休克、胸部創傷會使肺泡積水，支氣管癌、支氣管擴張、肺膿腫會導致支氣管阻塞和引流不暢，這些都會誘發本病。應盡早開始抗菌治療，常用青黴素，對青黴素過敏者可改用其他耐藥藥物。病人傳染性不強，壹般不被隔離。
4 疾病名稱肺炎鏈球菌
5 英文名稱streptococcus pneumonia
6 肺炎鏈球菌的別名
pneumococcal pneumonia; streptococcal pneumonia; streptococcal pneumonia; purulent streptococcal pneumonia
7 ICD No.J13 7.1 分類傳染性疾病 > 細菌感染 > 鏈球菌肺炎
8 ICD 編號：J15.4 8.1 分類呼吸系統疾病 > 傳染性疾病 > 細菌性肺炎
9 流行病學鏈球菌肺炎散布於世界各地，迄今為止，尚未見到國內或國際發病報告。壹般來說，真正的流行病並不多，但繼發於 1918 年流感大流行的鏈球菌肺炎是壹種小規模流行病，死亡率高達 30% 至 35%。多為內源性感染，傳染源為帶菌者本身，當機體抵抗力下降時，吸入含有細菌的上呼吸道分泌物而發病。兒童和年老體弱者易患此病。
9.1 傳染源肺炎鏈球菌可傳染給病人和帶菌者。肺炎鏈球菌可寄生於正常人的鼻咽部。正常成人的帶菌率為 5%至 10%，兒童則可高達 20%至 40%。冬春季節帶菌率最高。
9.2 傳播鏈球菌肺炎通過呼吸道和密切接觸傳播。疫情很可能發生在托兒所、軍隊、監獄和非常擁擠的環境中。
9.3 易感人群兒童和老年人是肺炎球菌肺炎的易感人群。
10 肺炎鏈球菌的病因鏈球菌（streptococci）是壹類常見的化膿性球菌，是成鏈或成對排列的革蘭氏陽性球菌。它廣泛分布於自然界和人類的上呼吸道、胃腸道、泌尿道和生殖道。其種類繁多，大多數不具致病性。但致病菌可引起各種化膿性炎癥，如猩紅熱、登革熱等，也可引起鏈球菌感染後的變態反應性疾病，如風濕熱、腎小球腎炎等。鏈球菌中的致病菌主要是 A 群，又稱化膿性鏈球菌（化膿性鏈球菌），可引起人類肺炎。
10.1 鏈球菌的分類鏈球菌的分類方法很多，常見的有以下三種：
1.按溶血現象分類，可分為三類
（1）A 型溶血性鏈球菌（α-hemolytic streptococcus）：這類鏈球菌又稱生動鏈球菌（αH）生動鏈球菌），是人體上呼吸道的正常菌群，只有在心臟瓣膜、腦膜或泌尿生殖道受損時才會致病，為條件致病菌。
（2）乙型溶血性鏈球菌（β-溶血性鏈球菌）：這類鏈球菌又稱溶血性鏈球菌（溶血性鏈球菌）。β溶血性鏈球菌具有很強的致病性，常引起人和動物的多種疾病。
（3）C型鏈球菌（γ鏈球菌）：不產生溶血素，周圍無溶血菌素，故又稱非溶血性鏈球菌（nonhemolytic streptococcus）。非致病性，常存在於乳汁和糞便中，有時偶爾會引起感染。
2.根據抗原結構分類？根據鏈球菌細胞壁中特異的C多糖抗原不同，可分為A、B、C、D ...... 等18科。對人類致病的鏈球菌90%屬於A群。同壹群鏈球菌之間因表面蛋白不同又可分為若幹亞型，如A群鏈球菌，按其M抗原可分為80個亞型，A群鏈球菌又稱化膿性鏈球菌。
3.按需氧分類？需氧、部分需氧、厭氧鏈球菌3類。人類致病菌主要為前兩類。
從抗原結構上看，上述分類最為合理。
10.2 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌呈矛頭狀，常成對排列，故又稱肺炎雙球菌。在液體培養中可呈短鏈。在固體培養基中菌落周圍可出現草綠色環，菌落中部可因自溶酶的作用而呈臍狀或火山口狀。從基因上看，這種細菌屬於第三類，即輕型鏈球菌。有三種抗原，由脂類和茶酸組成的細胞膜是 F 抗原，沒有特異性。由肽聚糖、茶酸和磷酸膽堿組成的細胞壁是 C 多糖抗原，具有物種特異性，存在於所有類型的肺炎鏈球菌***中。莢膜多糖抗原具有型特異性，有 90 個血清型，美國稱為 1、2、3 ......90，而丹麥是根據抗原相似性命名的，將最先發現的稱為 F（第壹型），隨後發現的有 A、B、C 等。例如，有 19A、19B 和 19C，它們在美國命名法中分別是 19、57、58 和 59。莢膜能抵抗宿主的吞噬作用，是該細菌的重要毒力因子。此外，該菌還能產生自溶蛋白、肺溶蛋白、神經氨酸酶和細胞表面蛋白 A、表面粘附蛋白 A 和膽汁結合蛋白，這些蛋白在感染過程中都具有致病性。
肺炎鏈球菌對外界環境中的物理和化學因素幾乎沒有抵抗力。陽光直射 1 小時即可殺死它。目前常用的消毒劑如 0.2%聚維酮碘（碘附著）溶液、含氯消毒劑（含 500mg/L ）在 10min 內即可將其殺滅。不過，在幹燥的痰液中不曬太陽也能存活 1 個月以上。
11 致病機理A 組鏈球菌具有很強的侵襲力，主要產生多種胞外酶和外毒素。正常人的鼻咽部有細菌，但大多數不發病。氣管粘膜的纖毛和肺泡中的巨噬細胞可以清除入侵的細菌。化膿性鏈球菌肺炎多繼發於病毒感染，當全身或呼吸道抵抗力下降時，含有細菌的上呼吸道分泌物被吸入肺部，引起化膿性鏈球菌支氣管肺炎，其病理特征是以細支氣管為中心的肺組織化膿性炎癥。如果細菌進入血液，則會引起敗血癥，並通過血腦屏障引起化膿性腦膜炎；偶爾也會發生心內膜炎、骨關節炎和其他化膿性反應。在發病過程中，主要機制是細菌在宿主組織中繁殖，引起強烈的化膿性炎癥反應。肺炎鏈球菌的表面蛋白 A、粘附蛋白 A 和膽汁結合蛋白可使細菌粘附於宿主，神經氨酸酶可裂解粘膜細胞的唾液酸，使細菌定植，莢膜多糖可抵抗宿主的吞噬作用、肺炎球菌溶菌酶還能激活補體的旁路途徑。肺炎球菌溶菌素也能激活補體的旁路途徑，從而引起強烈的炎癥反應，不僅伴有組織充血、水腫、炎性細胞和纖維蛋白的滲出，還會大量產生白細胞介素 1 和腫瘤壞死因子 α，從而加重炎癥反應。疾病的嚴重程度和炎癥反應的程度密切相關。
12 鏈球菌肺炎的臨床表現鏈球菌肺炎的潛伏期為 1 到 2 天。多見於老年人、幼兒、體弱者，發病前大多有上呼吸道感染史，尤其易並發流行性感冒、麻疹、百日咳，也可發生於健康青壯年，但常有感冒、淋雨史。突然發病時劇烈寒戰，高熱達39～40℃，劇烈胸痛或刀割樣疼痛，常伴有咳嗽和呼吸加重，使患者好向患側平臥，限制患側胸廓運動，以減輕胸痛。嚴重者可擴展到膈面胸膜，胸痛累及下胸、上腹部或肩部。出現****幹咳，伴有少量粘液痰，呈血色或鐵銹色。如果病變範圍較大，則會出現呼吸急促和發紺。嚴重病例常伴有嘔吐、腹脹、黃疸、肌痛、乏力，少數病例可出現血壓下降和休克。
患者有高熱、呼吸困難、發紺，病初胸部體征不明顯，實變期可有叩診濁音，聽診支氣管呼吸音，震顫增強，濕啰音；胸膜炎癥，胸膜摩擦音及局部胸壁壓痛。如果器官移位，則提示肺不張（移位到患側）或胸腔積液（移位到健側）。頸靜脈擴張和肝腫大提示心力衰竭。外周血象：白細胞計數常升高至（20-30）×109/L，中性粒細胞高達80%，伴有核左移和毒性顆粒。老年患者的白細胞計數可能不會增加。
13 鏈球菌肺炎的並發癥少數鏈球菌肺炎患者可並發急性胃擴張、回盲部中毒性麻痹、休克、充血性心力衰竭、溶血性黃疸、靜脈血栓形成，部分患者可並發單純皰疹、敗血癥、肺膿腫、膿胸、支氣管擴張、心包炎、胸膜炎、關節炎等，應引起註意。
14 實驗室檢查 14.1 血液全身感染時血白細胞可明顯升高至（20-30）×109/L，中性粒細胞約占 90%。老年人和免疫力低下者白細胞增高不明顯，但分類中性粒細胞仍占 80%以上。
14.2 細菌學檢查病人化膿性病竈分泌物（如痰、膿液、腦脊液）塗片革蘭氏染色找細菌，並做細菌培養，發熱病人還應做血培養。獲得性肺炎鏈球菌是診斷的依據。
14.3 腦脊液檢查腦膜炎患者腦脊液呈膿性改變，外觀如米湯樣，蛋白質常超過1g/L，白細胞超過500×106/L，多核為主，糖和氯化物減少。
14.4 免疫學檢查通過乳膠凝集試驗或對流電泳檢測血清和腦脊液中的莢膜多糖抗原，有助於細菌培養陰性者的診斷。
15 輔助檢查X 光檢查：肺部感染者應進行胸部 X 光檢查。初起僅有肺紋理增粗及局部稀薄浸潤影，透視易忽視，應拍照檢查。肺葉實變後可見葉狀或節段性斑片狀致密影。消散期透亮度增加。陰影需要 2 到 3 周才能完全消散。病變有時呈不規則粟粒狀，細支氣管阻塞可引起局限性肺氣腫或肺不張，病變可形成小膿腫、膿腔，同時可合並膿胸。
16 鏈球菌肺炎的診斷凡伴有麻疹、水痘、百日咳、流感、鏈球菌咽炎、猩紅熱或中毒性休克綜合征的急性肺炎，早期胸腔積液應懷疑鏈球菌肺炎。痰塗片顯示中性粒細胞和大量呈鏈狀排列的革蘭氏陽性球菌。與肺炎鏈球菌不同的是，這種細菌不呈柳葉形，且有陰性莢膜腫脹反應。抗原檢測試劑盒可用於在咽拭子上快速檢測化膿性鏈球菌。抗鏈球菌素 O 的效價明顯升高，是鏈球菌感染的血清學證據。然而，確診取決於通過痰、血液或胸腔積液培養分離出病原體。由於該細菌對目前使用的抗菌藥物非常敏感，用藥後采集的標本很少能分離出該細菌。
16.1 X 線胸片檢查病初僅見肺紋理增多，實變期典型的大片致密影，多來自右肺中葉或壹側肺下葉，多數局限於壹葉，少數可局限於單-肺段，偶見小葉間隆起。
16.2 病原學檢查 16.2.1 （1）細菌學檢查痰、咽拭子塗片及培養，發現肺炎鏈球菌，可通過膽汁溶血試驗、血清學反應、葡萄糖發酵反應、乙基羥基喹啉敏感試驗與α溶血性鏈球菌鑒別。如果痰液量少或混有雜菌，難以分離，可將樣品註入小鼠腹腔，瀕死時取心血和腹腔浸出液做培養，可獲得純培養物。必要時可用莢膜腫脹試驗、沈澱、凝集等方法鑒定細菌類型。
16.2.2 （2）血清學診斷痰、血、體液可通過對流免疫電泳檢測特異性多糖抗原，即使已接受抗菌治療，也有助於診斷。
17 鑒別診斷 17.1 其他細菌性肺炎肺炎鏈球菌不易與肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌和 A 群鏈球菌鑒別，通常需要通過痰液病理檢查確診。
17.1.1 (1)肺孢子菌肺炎肺孢子菌肺炎痰量多，典型者為棕紅色膠凍樣，X線早期為大片絮狀物，濃淡影不同，雙側常見，變化快，病竈呈蜂窩狀，有空洞或肺泡形成，易發生氣胸或膿胸是其特點。
17.1.2 （2）肺結核肺結核起病緩慢，中毒癥狀輕微，痰為白色粘液痰或少量膿痰，病變部位以上肺野為主，中葉次之，下葉少見。
17.1.3 (3) 支氣管肺炎與鸚鵡熱相同。
17.1.4 (4) 立克次體肺炎（如 Q 熱）均無寒戰、血痰、劇烈胸痛和明顯白細胞增多，胸部體征大多不明顯。
17.1.5 (5)土拉菌肺炎 17.1.6 (6)嗜肺軍團菌肺炎嗜肺軍團菌肺炎相對少見，在流行地區應註意鑒別，以免誤診。
17.2 肺梗塞肺梗塞通常繼發於心臟瓣膜病或靜脈血栓。本病也有呼吸困難、胸膜疼痛、咯血、發熱或肺部體征及X線表現，均與急性肺部感染相似，但肺梗塞初期癥狀為突發劇痛，寒戰少見，壹般無呼吸道先兆及唇皰疹；發熱不高，咯血常見於全口，肺部體征出現甚早，白細胞計數達20×109/L者少見。聯合通氣。灌註放射性核素掃描顯示肺炎和肺梗死都有類似的缺陷，而肺梗死有灌註缺陷，卻沒有相應的通氣缺陷。血液 DNA 測量似乎有助於診斷肺栓塞。如果肺梗塞發生感染，則更難與原發性細菌性肺炎區分，NBT 檢測可能會有所幫助。由於肺炎應接受抗菌治療，而肺梗塞應接受抗凝治療，因此正確區分非常重要。
17.3 肺不張肺不張由支氣管阻塞引起，不僅許多體征與肺炎相似，而且持續阻塞可導致嚴重感染。手術麻醉後吸入大量粘液是導致肺不張的主要原因，肺不張可表現為呼吸困難、咳嗽、胸痛、壹側胸廓運動減弱、濁音和呼吸音減弱，這些癥狀與原發性肺炎相似，發熱和白細胞增多也似乎是感染。由於肺不張可通過用力咳嗽、***引流或支氣管鏡檢查消除，因此應與原發性肺炎鑒別。有時，縱隔明顯移位（向病側移位）有助於鑒別。腫瘤壓迫和主動脈瘤偶爾會因長期壓迫支氣管而導致慢性肺不張，也應仔細鑒別。
17.4 膈下感染膈下感染容易與肺炎混淆。上腹部的膈下膿腫、肝膿腫和其他感染可能累及膈肌，引起局部炎癥、小胸腔積液、胸痛和肺不張；同時，肺炎有時可能與腹腔內疾病相似，胸膜炎可伴有腹部牽涉痛，疑為急性闌尾炎或膽囊炎。
17.5 其他疾病鏈球菌肺炎已得到公認，但也應考慮肺部存在其他潛在疾病的可能性。慢性阻塞性肺病和肺膿腫可能會導致細菌性肺炎反復發作，而細菌性肺炎本身直到肺炎緩解後才會出現癥狀。支氣管癌或任何其他部分阻塞支氣管的病變通常會導致同壹肺段的肺炎復發。
18 鏈球菌肺炎的治療 18.1 抗菌治療抗菌治療應盡早開始。青黴素水劑80萬～200萬U，每12小時肌肉註射壹次；如有休克可改為靜脈註射，療程至少1周，或直至體溫降至正常後72h。停藥過早，易引起復發。如果患者可以口服，不適合註射，可先註射普魯卡因青黴素，然後口服青黴素V，至少250mg，每6小時1次。青黴素治療療效顯著，菌血癥數小時後即清除；半數以上患者在48h內體溫可驟降至正常，不久又反復出現低熱，持續數小時至數天後又降至正常；另壹半患者退熱較慢，4～7天後才恢復正常。如病人對青黴素治療反應不佳，應考慮以下原因：①並發敗血癥、心內膜炎、腦膜炎、腫瘤導致肺敗血癥；②其他細菌引起的肺炎，或致病菌耐藥（1977年南非出現肺炎鏈球菌廣譜耐藥菌株，必須引起重視）。(青黴素過敏引起的藥物熱；④診斷錯誤。有時開始治療有效，繼續治療無效。這可能是由於存在兩種菌株的混合感染，壹種敏感，另壹種不敏感。此時，有必要檢查細菌的類型及其對抗菌藥物的敏感性。這種混合感染在原有慢性肺部疾病的患者中更為常見。對青黴素過敏的患者可以使用其他抗菌藥物治療。頭孢噻吩：1g，每4h肌註或靜註壹次有效，但偶有與青黴素交叉過敏者，宜用頭孢噻吩作過敏試驗，排除過敏可能後再用藥。頭孢唑啉：0.5g，每 6 小時肌註或靜註壹次。紅黴素：0.25 克，每 6 小時口服壹次。紅黴素耐藥性罕見。對四環素耐藥的肺炎鏈球菌菌株已超過 5%，除非確定當地菌株對四環素敏感，否則不能使用。肺炎鏈球菌對慶大黴素不敏感，壹般不使用。
18.2 支持性對癥治療①臥床休息，進流質食物，好轉後逐漸改為半流質或軟食。
②補充液體和電解質，使尿比值維持在 1.020 以下。
③休克患者應給予吸氧，補充循環血量，糾正酸中毒；較嚴重者可靜脈註射0.3%雙氧水，靜脈滴註或滴註酚妥拉明、東莨菪堿、阿托品或異丙基腎上腺腺苷，以改善微循環；不可盲目給予大量升壓藥物。
以下情況預後較嚴重，應引起重視：老年人和嬰幼兒；延誤治療；肺炎鏈球菌感染2型和3型；多葉病變；白細胞計數明顯降低；敗血癥；對流免疫電泳檢測血中莢膜羧肽抗原；明顯黃疸；並發休克、心內膜炎和腦膜炎；晚期妊娠；原發性慢性心、肺、肝、腎功能紊亂和細胞免疫缺陷；酗酒和發生細胞免疫缺低；酗酒和出現震顫和譫妄的患者。痊愈後 3-4 周應復查胸部 X 光片。
19 預後鏈球菌肺炎分布於世界各地，壹般很少有真正的流行病，但繼發於鏈球菌肺炎的 1918 年流感大流行是壹次小型流行病，死亡率高達 30%～35%。以下情況的預後較為嚴重，應引起重視：老人和嬰兒；延誤治療；2 型和 3 型肺炎鏈球菌感染；多葉病變；白細胞計數明顯降低；敗血癥；對流免疫電泳檢測血液中的莢膜多糖抗原；明顯黃疸；合並休克、心內膜炎和腦膜炎；妊娠晚期；原發性慢性心、肺、肝、腎功能紊亂和細胞免疫缺陷；酗酒和伴有震顫和譫妄的患者。
20 鏈球菌肺炎的預防鏈球菌肺炎患者傳染性不強，通常不會被隔離。接觸者壹般不需要特殊治療。對於4歲至****弱的幼兒、細胞免疫功能低下如鐮狀細胞貧血貧血患兒，可短期應用青黴素預防。此外，還應註意空氣消毒。多價肺炎鏈球菌莢膜多糖疫苗自1978年起在部分地區上市，適用於2歲以上體弱多病的兒童，尤其是無脾臟、鐮狀細胞貧血、腎病綜合征、慢性心肺疾病和免疫功能低下者。註射後數年內可產生類型特異性保護免疫。
21 相關藥物聚維酮、聚維酮碘、腫瘤壞死因子、葡萄糖、奎寧、青黴素、普魯卡因、普魯卡因青黴素、青黴素 V、頭孢替芬、頭孢唑啉、紅黴素、四環素、慶大黴素、氧氣、雙氧水、酚妥拉明、東莨菪堿、阿托品、異丙腎上腺素、腎上腺素
22 相關檢測 22.