畢節市醫療保障基金使用監督管理辦法
第壹章 總則
第壹條為了加強醫療保障基金監督管理,保障基金安全,提高基金使用效率,維護公民醫療保障合法權益,根據《中華人民***和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等相關法律法規,結合我市實際,制定本辦法。
第二條畢節市統籌區內基本醫療保險(含生育保險)基金、醫療救助基金等醫療保障基金的使用及其監督管理適用於本辦法。
第三條市、縣(自治縣、市、區)人民政府(管委會)應當加強對醫療保障基金使用監督管理工作的領導,建立健全醫療保障基金監督管理機制和執法體制,加強醫療保障基金監督管理隊伍和能力建設;建立醫療保障基金監督管理工作聯席會議制度,明確工作職責,協調解決醫療保障基金使用監督管理中的重大問題。
第四條市、縣(自治縣、市、區)醫療保障行政部門負責本行政區域內的醫療保障基金使用監督管理工作,規範醫療保障經辦業務,監督納入醫保支付範圍的醫療服務行為和醫藥費用,依法查處違法使用醫療保障基金的行為。
第五條市、縣(自治縣、市、區)醫療保障、衛生健康、市場監督管理、公安、財政等部門在各自職責範圍內,分工協作、相互配合,建立溝通協調、案件移送等機制,做好醫療保障基金使用監督管理工作。其他部門在各自職責範圍內做好相關工作。
衛生健康部門負責醫療機構和醫療服務行業監督管理,規範醫療機構及其醫務人員的醫療服務行為。 市場監督管理部門負責醫療衛生行業價格監督管理,規範藥品經營行為。 財政部門負責規範醫療保障基金預決算、財政專戶核算,及時撥付醫療保障基金,嚴禁擠占挪用醫療保障基金。 公安機關負責依法查處各類欺詐騙保等違法犯罪行為。第六條市、縣(自治縣、市、區)醫療保障行政部門負責建立醫療保障基金社會監督員制度,聘請人大代表、政協委員、新聞媒體從業人員等擔任社會監督員,鼓勵和支持公民、法人和非法人組織對醫療保障基金使用進行社會監督。
市、縣(自治縣、市、區)醫療保障行政部門負責通過政府網站、新聞媒體等渠道向社會公布醫療保障基金使用違法違規問題舉報投訴聯系方式。第七條醫療機構、藥品經營單位(以下統稱醫藥機構)等單位和醫藥衛生行業協會應當加強行業自律,規範醫藥服務行為,引導依法、合理使用醫療保障基金。
第二章 基金使用
第八條 醫療保障經辦機構應當加強內部控制管理,建立健全業務、財務、安全、信息、風險管理等內部控制制度,做好服務協議管理、費用監控、基金預決算、基金撥付、待遇審核及支付、財務管理等工作,應定期向社會公布本年度醫療保障基金的收入、支出、結余等情況,接受社會監督。
醫療保障經辦機構應當與定點醫藥機構建立集體談判協商機制,按照國家、省、市有關規定確定定點醫藥機構,與定點醫藥機構協商簽訂服務協議,規範醫藥服務行為,明確違反服務協議的行為及其責任。 醫療保障經辦機構依據法律法規和有關規定,對定點醫藥機構履行服務協議進行費用審核、稽核檢查、績效考核。 醫療保障經辦機構應當於服務協議簽訂後及時通過官方網站、微信公眾號或者新聞媒體向社會公布簽訂服務協議的定點醫藥機構名稱、地址等。第九條醫療保障經辦機構應當按照服務協議的約定,原則上應當在定點醫療機構申報後30個工作日內,完成病歷資料審核,雙方對審核結果達成壹致,並簽字認可後撥付符合規定的醫保費用。
第十條定點醫藥機構應當建立醫療保障基金使用內部管理制度,設立醫療保障管理專門機構或者配備專業醫療保障管理專(兼)職人員,根據基本醫療保障聯網結算和智能監控的要求,配備聯網設備實時上傳醫保相關信息,建立健全醫療保障基金使用考核評價體系。
第十壹條定點醫藥機構及其工作人員應當執行實名就醫和購藥管理規定,核驗參保人員醫療保障憑證,按照診療規範提供合理、必要的醫藥服務,向參保人員如實出具費用單據和相關資料。
定點醫藥機構應當確保醫療保障基金支付的費用符合規定的支付範圍;除急診、搶救等特殊情形外,提供醫療保障基金支付範圍以外的醫藥服務的,應當經參保人員或者其近親屬、監護人同意並簽署知情同意書。 醫療保障經辦機構要規範異地就醫管理。定點醫療機構要落實分級診療規定,引導參保人員合理有序就醫。第十二條定點醫藥機構應當按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料,及時通過醫療保障信息系統全面準確傳送醫療保障基金使用有關數據,向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息、資料。
定點醫藥機構應當在本單位網站、顯著位置等向社會公開醫藥價格、醫藥費用、費用結構等信息,接受社會監督。第十三條 公立醫療機構應當執行藥品、醫用耗材集中帶量采購使用制度,通過集中采購平臺采購並使用藥品和醫用耗材。鼓勵其他定點醫藥機構通過集中采購平臺采購並使用藥品和醫用耗材。
第十四條參保人員應當持本人醫療保障憑證就醫、購藥,並主動出示接受查驗。參保人員有權要求定點醫藥機構如實出具費用單據和相關資料。
參保人員應當妥善保管本人醫療保障憑證,防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代為購藥的,應當提供委托人和受托人的身份證明。 參保人員應當按照規定享受醫療保障待遇,不得重復享受。 參保人員有權要求醫療保障經辦機構提供醫療保障咨詢服務,對醫療保障基金的使用提出改進建議。 參保人員不得利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品,接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。第十五條 醫療保障基金專款專用,任何組織和個人不得侵占或者挪用。
第三章 監督管理
第十六條 畢節市醫療保障基金應當建立風險評估機制,對醫療保障基金進行全流程的風險識別,通過對風險進行識別管理和處置,確保基金安全平穩。
第十七條 市、縣(自治縣、市、區)醫療保障行政部門負責本行政區域內醫療保障行政執法工作。
對跨縣(自治縣、市、區)醫療保障基金使用行為,由市級醫療保障行政部門指定的醫療保障行政部門檢查。第十八條 醫療保障行政部門對醫療保障基金風險評估、舉報投訴線索、醫療保障數據監控、上級部門交辦、新聞媒體曝光、醫療保障經辦機構和其他部門移交的線索,確定檢查重點,組織開展專項檢查。
第十九條 醫療保障行政部門會同公安、財政、衛生健康、市場監管等部門建立聯合執法機制,開展聯合檢查,依法依規實施聯合懲戒。
第二十條 醫療保障行政部門根據需要,可以聘請符合條件的會計師事務所、信息技術服務機構、商業保險機構等第三方機構和專業人員協助開展檢查。
第二十壹條 醫療保障行政部門應當定期通過官方網站、微信公眾號或者新聞媒體向社會公布醫療保障基金使用監督檢查結果,加強對違法違規使用醫療保障基金的案件曝光力度,接受社會監督。
第二十二條 市、縣(自治縣、市、區)醫療保障行政部門按照國家、省有關規定建立定點醫藥機構、人員等信用管理制度,根據信用評價等級分類監督管理,將日常監督檢查結果、行政處罰結果等情況納入全國信用信息***享平臺和其他相關信息公示系統,依法實施守信激勵和失信懲戒。
第二十三條 醫療保障經辦機構應當根據醫療保障行政部門的案件查處情況,按照服務協議約定及時采取相應措施。醫療保障經辦機構在醫療保障經辦服務中發現行政違法線索的,應當及時報告醫療保障行政部門。
第四章 責任追究
第二十四條 醫療保障經辦機構有以下行為的,由醫療保障行政部門按照《醫療保障基金使用監督管理條例》有關規定予以處理:
(壹)未建立健全業務、財務、安全和風險管理制度的; (二)未履行服務協議管理、費用監控、基金撥付、待遇審核及支付等職責的; (三)未定期向社會公開醫療保障基金的收入、支出等結余情況的; (四)通過偽造、變造、隱匿、塗改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務等方式,騙取醫療保障基金支出的; (五)造成醫療保障基金損失的其他違法違規行為。第二十五條 定點醫藥機構有以下行為的,由醫療保障行政部門按照《醫療保障基金使用監督管理條例》有關規定予以處理;違反其他法律、行政法規的,由有關主管部門依法處理:
(壹)分解住院、掛床住院的; (二)違反診療規範過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務的; (三)重復收費、超標準收費、分解項目收費的; (四)串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施的; (五)為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品,接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利的; (六)將不屬於醫療保障基金支付範圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算的; (七)誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥,提供虛假證明材料,或者串通他人虛開費用單據的; (八)偽造、變造、隱匿、塗改、銷毀醫療文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料的; (九)虛構醫藥服務項目的; (十)為非定點醫藥機構提供醫保結算的; (十壹)定點醫藥機構違反本辦法第十、十壹、十二條規定的; (十二)造成醫療保障基金損失的其他違法違規行為。第二十六條 個人有以下行為的,由醫療保障行政部門按照《醫療保障基金使用監督管理條例》有關規定予以處理:
(壹)將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用的; (二)重復享受醫療保障待遇的; (三)利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品,接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益的; (四)造成醫療保障基金損失的其他違法違規行為。第二十七條 定點醫藥機構違反服務協議的,醫療保障經辦機構依據定點服務協議可以采取以下處理方式:
(壹)約談醫藥機構法定代表人、主要負責人或者實際控制人; (二)暫停或者不予撥付醫保費用; (三)追回已支付的違規醫保費用; (四)中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫藥服務; (五)要求定點醫藥機構支付違約金; (六)中止或者解除服務協議。第二十八條 醫療保障等行政部門、醫療保障經辦機構、定點醫藥機構及其工作人員收受賄賂或者取得非法收入的,按照《醫療保障基金使用監督管理條例》有關規定處理;違反其他法律、行政法規的,由有關主管部門依法處理。
第二十九條 醫療保障等行政部門工作人員在醫療保障基金使用監督管理工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的,按照《醫療保障基金使用監督管理條例》有關規定處理。
第三十條 違反本辦法規定,侵占、挪用醫療保障基金的,由醫療保障、財政等行政部門按照《中華人民***和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等有關法律法規規定處理。
第三十壹條 醫療保障、衛生健康、市場監管、財政等醫療保障基金監督管理部門在查處違法行為過程中,發現違法事實需要公安等其他有權部門處理的,依法移送有關部門處理。
第五章 附則
第三十二條 畢節市城鎮職工醫保大額醫療費用補助、公務員醫療補助等醫療保障資金使用的監督管理,參照本辦法執行。
畢節市城鄉居民大病保險資金的使用按照國家有關規定執行,醫療保障行政部門應當加強監督管理。第三十三條 本辦法自公布之日起施行,國家或省對醫療保障基金使用監督管理有新規定的,從其規定。