2009年高州市新型農村合作醫療報銷制度研究
2009-08-05閱讀:1853編輯:[大中小]
-
2009年高州市新型農村合作醫療報銷制度研究
根據上級有關文件要求，結合我市實際，制定了2009年高州市新型農村合作醫療保障制度。堅持大病保障原則，將少量慢性病、地方病納入大病統籌，建立以家庭為單位的門診醫療費用報銷制度。當年住院報銷最高限額線為3萬元(住院且門診量大的慢性病患者補助累計最高限額線為3萬元)。
壹是規範參與條件和方式
參保條件:凡在我市轄區內未參加政府舉辦的其他醫療保障制度的農村戶籍人口，均可參加新農合。農民以戶為單位參加合作醫療，繳費金額為每人全年20元(有兒子的老人必須單獨以壹個兒子的家庭參加合作醫療)。農村五保戶、低保戶由民政部門資助，繳納個人應承擔的全部資金。
如何參加:在村委會或鎮合管辦交錢，拿到合作醫療證。
繳費年限:合作醫療以先繳費後享受為原則。2009年參加合作醫療的，必須在2008年6月底前繳費，11，到期後不再辦理。
二、門診即時報銷:
1.每個農民的門診醫療費用以戶為單位在22元以內。凡本戶人員憑本戶當年有效合作醫療證明到本鎮定點醫療機構門診、健康檢查時，可直接從應付費用中扣除本戶當年可報銷的門診費用。門診醫療費用報銷資金限於當年在本市定點醫療機構門診或體檢消費。當年門診消費基金結余或參保家庭未消費的門診消費基金不結轉下壹年度使用。
2、審批住院醫療費用補償。在高州市:鎮(街道)定點醫療機構住院醫療費用報告線為200元，起付線以上住院費用報銷60%；市級定點醫療機構住院醫療費用報告線為400元，起付線以上住院費用報銷50%；高州市外:參合農民在高州市外非營利性醫院住院實行轉診制度。轉診管理按茂府[2007]17號規定執行(即①我市定點醫療機構不能確診的疾病；(2)經我市定點醫療機構無條件治療的疾病；(3)危、重、急病人需要轉院搶救的。轉診需患者提出申請，經定點醫療機構審核同意後，報市合作醫療辦公室審批)。轉診批準的，住院費用報告線為600元，起付線以上住院費用報銷40%。未經批準轉診的，醫療費用起付線1000元，起付線以上住院費用報銷30%。
三、住院報銷的方式
1，即時報銷。參合人員須出示本人身份證，如合作醫療證明在高州市定點醫療機構、茂名農墾醫院、廣東團結農場醫院、廣東火星農場醫院、廣東勝利農場醫院就醫，醫療費用即時報銷。
2.非即時報銷範圍。在定點醫療機構住院且無即時補償且未批準轉診的患者，應在入院前或入院後48小時內向村委會或鎮(街道)及合作醫療辦公室報告，出院後壹個月內申請報銷。報銷人持疾病診斷證明、合法住院收據(電腦打印)、住院費用清單(電腦打印)、合作醫療證明和本人身份證復印件、農村信用社存折，到鎮(街道)合作醫療辦公室或村委會領取《農村合作醫療費用報銷報告單》，按規定填寫，並提供醫療費用電話號碼，送鎮(街道)合作醫療辦公室。鎮(街道)財務結算中心核實後，直接將報銷款劃入患者本人或其親屬的存折【如果存折不是患者本人或其親屬的，經辦人應提交患者的委托書(如果患者死亡，由其家屬代為辦理)、患者的身份證(或戶口本)，報銷憑證應附有委托人的身份證復印件】。
註:除了同時參加醫療保險和農村合作醫療的農民，由於住院證明原件在保險公司保管，由保險公司蓋章的賬單復印件(同時提供保險公司的查詢電話)可以作為報銷憑證，其他情況不能以復印件作為報銷憑證進行報銷。
第四，慢性病大額門診報銷
1.大門診慢性病報銷範圍:肝硬化、癌癥、慢性腎功能衰竭(尿毒癥)、系統性紅斑狼瘡、精神障礙、風濕性心臟病、白血病、結核病、糖尿病、腦血管意外後遺癥(腦梗塞、腦出血、腦血栓)及心肌梗塞後續治療。
2.慢性病鑒定規定:以高州兩名副主任醫師(或副主任醫師以上職稱)簽字鑒定為準；精神病鑒定以茂名市第三人民醫院的鑒定為準。
3.慢性病大額門診報銷申請程序與非即時報銷相同。
4.年度內慢性病大額門診醫療費用累計起付線為500元；報銷比例為:在本市鎮級定點醫療機構門診就醫，起付線以上門診費用報銷40%；在高州市定點醫療機構和茂名市第三人民醫院門診，起付線以上門診費用報銷30%，高州市外醫院門診費用不予報銷。年度內慢性病大額門診費用封頂線為10000元。
動詞 （verb的縮寫）產婦津貼:
1.每名在定點醫療機構住院的患者，給予壹次性補助至300元。剖腹產按住院費用報銷比例補助。
2、參加新型農村合作醫療的農民患白內障行人工晶狀體植入手術，每側最高壹次性補助800元。
6.不報銷範圍:打架鬥毆、交通事故、酗酒、吸毒、故意自傷、醫療事故(糾紛)、計劃生育所需的壹切費用；整容、整形、健美、矯正身體缺陷發生的費用；男女不育、性功能障礙的醫學咨詢、醫學鑒定、健康預測、檢查治療費；《廣東省城鎮職工醫療保險管理暫行辦法》未涵蓋的其他費用。
註:1。凡受傷住院者，必須入院(醫生簽字，醫院蓋章)，經物資委員會確認，鎮(街道)合作醫療辦公室核實，不屬於“不報銷範圍”的，方可納入報銷範圍。
註2。寶光、山梅、石仔嶺、盤州等4個街道的參合農民，到高州市第二人民醫院、高州市婦幼保健院住院和門診，按鎮級定點醫療機構標準報銷。
本報銷制度從2009年6月65438+10月1開始執行。
高州市農村合作醫療工作領導小組辦公室
二00八年十二月二十八日
關於調整2009年高州市農村合作醫療補償制度相關內容的通知
各鎮(街道)合作醫療辦公室、財政所，全市鎮級定點醫療機構:
根據《茂名市新型農村合作醫療管理辦法》(茂府〔2008〕91號)精神，結合我市實際，經我市新型農村合作醫療領導小組成員會議研究，決定對《高州市2009年農村合作醫療制度補償辦法》部分內容作如下調整，請認真貫徹執行。
壹是年內提高報銷封頂線標準。4月1出院的，年內報銷上限線由“累計3萬元”提高到“累計5萬元”。
二、提高鎮級定點醫療機構住院報銷比例。我市參合農民在本市鎮級定點醫療機構住院，4月1日出院，住院醫療費用報銷比例由60%提高到70%。(註:提高報銷標準的鎮級定點醫療機構見附表。)
三、我市參合農民到茂名農墾醫院住院，報銷起付線為600元，報銷比例為40%；到高州市慢性病防治站、廣東省勝利農場醫院、廣東省火星農場醫院、廣東省團結農場醫院，報銷起付線為200元，報銷比例為60%。
其余政策按原《高州市2009年農村合作醫療補償制度》執行。
高州市農村合作醫療工作領導小組辦公室
2009年3月18日
關於2009年高州市新型農村合作醫療補償制度補充規定的通知
各鎮(街道)合作醫療辦公室、金融辦、農村合作醫療定點直屬單位:
為進壹步加強我市新型農村合作醫療管理，確保這項工作穩步健康發展。根據茂府[2008]91號《茂名市新型農村合作醫療管理辦法》精神，結合我市實際，現就2009年高州市新型農村合作醫療有關問題作如下補充規定:
壹是嚴格執行藥品目錄、診療範圍和醫療服務收費。各定點醫療機構治療參合患者統壹執行《廣東省城鎮職工醫療保險藥品目錄(2004年版)》規定的藥品目錄和《廣東省城鎮職工醫療保險診療項目管理暫行辦法》規定的診療範圍，統壹執行《茂名市非營利性醫療機構醫療服務價格(2007年版)》規定的服務收費標準。不按規定執行的，不予審核報銷。
二、規定了部分檢查治療的報銷範圍。不在報銷範圍內的檢查費用有:CT、DR、CR、磁振等。其他未納入報銷範圍的費用包括:咨詢服務費、教育費、培訓費、復印費、制作費、救護車費、陪護費、體溫費、設備折舊費等。床位費每天不超過30元，彩超檢查每部位不超過70元，重癥患者ICU治療每天不超過500元。農村合作醫療未付費部分詳見附件1、附件2、附件3。
第三，責任和問責。(壹)市合作醫療辦公室工作人員定期或不定期對定點醫療機構進行抽查。對於發現存在違規收費、重復收費、擴大收費或自收自支項目等亂收費行為的定點醫療單位，市合作醫療辦公室從抽查結果中選取違規收費最高的患者數據作為計算標準，計算違規收費占住院總費用的比例，將該比例乘以當月該院合作醫療患者的總費用，並根據該結果扣減該院當月的合作醫療補償費用。並追究責任人和相關領導的責任。年內違規被查實3次的，取消定點醫療機構資格。(二)嚴格控制醫療費用增長，減少合作醫療基金支出，減輕參合農民醫療費用負擔。合作醫療住院費用計算原則上以上年同期人均住院費用為基礎，當月人均住院費用在上年同期人均住院費用標準範圍內，按規定撥付合作醫療補償；當月人均住院費用高於上年同期的，按上年同期人均住院費用計算分配合作醫療補償。按季結算，超過上年同期的合作醫療補償由定點醫療機構支付(註:特殊情況除外)。具體情況由市合作醫療辦公室核查。
第四，嚴把審核關。(壹)各相關單位應嚴格按規定進行核對審核，系統中未設置的未付部分應按有關規定進行手工扣收。(二)凡未按要求申報、未核實住院費用或違規申報手續的，不予報銷。(註:1。住院費用核實:在高州市外住院，住院總費用在5000元以上的，須送市合作醫療辦公室核實後，方可申請報銷。2.住院發票:合法的住院發票由國稅部門或財政部門統壹印制。凡是XX醫院、XX公司等部門私自打印的醫院發票，壹律視為非法醫院發票，不予報銷)。(3)對同時參加了商業保險和農村合作醫療的農民，農村合作醫療補償的計算方法為:農村合作醫療補償金額= [(住院費用總額-商業保險補償費用)-報告線] ×報銷比例。
動詞 （verb的縮寫）調整部分報銷比例。盤州、山梅、石仔嶺、寶光街道參合農民到高州市第二人民醫院、高州市婦幼保健院住院，報銷比例由“60%”調整為“70%”。
其余按原規定執行。
六、以上補充規定，從2009年6月21日起執行(指出醫院時間)。
七、本規定解釋權歸高州市農村合作醫療工作領導小組。
高州市農村合作醫療工作領導小組辦公室
2009年6月10日