近日,《濟寧市人民政府辦公室關於印發濟寧市建立健全職工基本醫療保險門診***濟保障機制實施細則的通知》(濟政辦發〔2022〕13號)發布。該實施細則自2023年1月1日起施行,有效期至2027年12月31日。具體如下: 實施範圍 職工基本醫療保險門診***濟保障機制適用於全市所有參加城鎮職工基本醫療保險的在職職工和退休人員。 待遇政策 全面落實職工普通門診統籌待遇支付政策 1.起付標準。壹個自然年度內,職工醫保門診統籌累計計算起付標準。參保人員在壹、二、三級醫療機構門診就醫,醫療保險統籌基金支付的起付標準分別為100元、200元、300元。參保人員在壹、二、三級醫療機構門診就醫,按職工醫保普通門診統籌起付標準實行累計補差計算。 2.支付比例。參保人員普通門診發生的政策範圍內醫療費用,在起付標準以上至最高支付限額以下的部分,在職職工在壹、二、三級醫療機構的基金支付比例分別為70%、60%、50%;退休人員在壹、二、三級醫療機構的基金支付比例分別為75%、65%、55%。 3.最高支付限額。壹個自然年度內,參保人員發生的政策範圍內普通門診醫療費用,醫療保險統籌基金的最高支付限額為2000元,隨個人賬戶改革分布到位,逐步提高普通門診醫保支付限額。 改革職工醫保個人賬戶計入辦法 個人賬戶計入辦法調整與健全門診***濟保障機制於2023年1月1日同步開始實施。 1.在職職工個人繳納的基本醫療保險費:全部劃入本人醫保個人賬戶。 2.用人單位繳納的基本醫療保險費: 2023年1月1日起,用人單位繳納的基本醫療保險費計入在職職工個人賬戶部分調減到現行標準的50%,退休人員個人賬戶計入政策保持不變。在職職工年齡在45歲(含45歲)以下的,按本人繳費基數的計入個人賬戶;在職職工45歲以上的,按本人繳費基數的計入個人賬戶。 2024年1月1日起,在職職工單位繳納的基本醫療保險費不再劃入個人賬戶,全部計入統籌基金;退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入。70周歲及以下退休人員,劃入額度統壹調整為濟寧市2023年度基本養老金平均水平的2%,70周歲及以上退休人員,劃入額度統壹調整為濟寧市2023年度基本養老金平均水平的在職轉退休的職工,自次月起享受退休人員個人賬戶待遇。 4.靈活就業人員按規定享受退休人員基本醫療保險待遇的,個人賬戶政策按本規定標準執行。 規範職工醫保個人賬戶使用 進壹步明確個人賬戶支付範圍,拓寬個人賬戶支付渠道,規範個人賬戶使用管理。 1.個人賬戶資金主要用於支付參保人員在定點醫藥機構發生的政策範圍內自付費用。可以用於支付: 參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用, 在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用, 配偶、父母、子女參加居民基本醫療保險、長期護理保險、政府指導的普惠型商業醫療保險、靈活就業退休人員大額醫療保險等的個人繳費。 2.個人賬戶不得用於公***衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬於基本醫療保險保障範圍的支出。 3.個人賬戶資金可以結轉使用和繼承。職工調離我市時,個人賬戶結余資金可隨同轉移或壹次性撥付給本人。 醫療管理服務 擴大職工醫保門診統籌定點就醫購藥範圍。取消職工門診統籌就醫定點限制,不再實行簽約定點就醫服務,參保人員可以自主選擇全市壹、二、三級定點醫療機構門診就醫。 就醫實行實名認證。參保人員在定點醫療機構就醫時,應出具本人醫保電子憑證或社會保障卡等身份認證憑證。接診醫生應認真核對其身份,如實記錄就醫情況,確保人證相符。 優化就醫服務。定點醫療機構要配備人員,加強信息系統建設,增設服務窗口,改善就醫環境,簡化醫療費用結算流程。通過醫保信息系統及時、準確上傳參保人員的就醫信息和醫療費用明細,積極為參保人員提供優質醫療服務。 嚴格醫保基金支付範圍。職工醫保門診統籌執行全省統壹的醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施標準。醫療機構在使用醫保範圍外項目時,應告知患者或其親屬。超出目錄範圍的費用,醫保基金不予支付。 促進分級診療。做好家庭醫生簽約服務與普通門診、門診慢特病管理措施的銜接,引導參保人員在基層就醫首診,促進基層醫療衛生服務體系健全完善。 費用結算 門診費用實行聯網即時結算。參保人員在定點醫療機構發生的門診費用,實行聯網即時結算,參保人員只支付個人負擔部分,其余部分由醫保經辦機構與定點醫療機構結算。完善普通門診市內和跨市異地就醫統籌支付政策,簡化異地就醫人員分類和備案。參保人員在定點醫療機構門診就醫的,市域外不能聯網結算的符合規定的普通門診醫療費用,由參保人所屬地醫保經辦機構予以報銷。 及時撥付門診統籌醫保基金。按照屬地結算管理原則,門診統籌醫保基金撥付和管理實行全市統壹政策,市、縣分級負責,門診統籌管理和基金撥付按照住院結算的模式和定點醫療機構範圍執行,市級醫保經辦機構負責市級醫療機構職工醫保門診統籌費用結算和全市清算,縣級醫保機構經辦負責本轄區內定點醫療機構職工門診統籌費用結算和清算。各級醫保定點醫療機構要按時上報門診統籌有關結算材料,醫保經辦機構要嚴格審核門診統籌醫療費用,及時撥付門診統籌醫保基金。 完善醫療費用支付結算方式。將門診醫療服務納入醫保定點機構協議管理內容,建立門診費用統計分析制度。推進門診支付方式改革,對普通門診服務,實行總額控制、按人頭付費等付費方式;對不宜打包付費的門診費用,可按項目付費。對實行單獨支付的國家醫保談判藥品,不納入定點醫療機構醫保費用總額範圍。
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