為進壹步提高基本醫療保險門診特殊疾病(以下簡稱“特殊疾病”)保障水平，切實減輕參保人員門診醫療費用負擔，根據《江蘇省醫療保障局關於統壹基本醫療保險門診特殊疾病保障政策的通知》(蘇醫保發〔2022〕46號)等文件精神，結合我市實際，統壹完善特殊疾病保障政策。現將有關事項通知如下:
壹、疾病範圍
Mente是指診斷明確，病情相對穩定，費用相對較重，適合門診治療，比住院治療方便的疾病。特殊疾病範圍包括26大類38種疾病(含治療方法)和兒童ⅰ型糖尿病、兒童孤獨癥、兒童生長激素缺乏癥3種疾病(具體疾病見附件)。
二、待遇保障
(壹)在本市定點醫療機構門診治療特殊疾病政策範圍內的醫療費用，報銷比例按同級醫療機構住院報銷比例執行(城鄉居民醫保參保人員在三級定點醫療機構的報銷比例為70%)，不設起付標準，住院年度限額為* * *。異地報銷比例參照本市標準和異地住院有關規定執行。
參保職工患慢性腎功能衰竭在血液凈化(包括血液透析、腹膜透析、血液透析濾過、血液灌流)中發生的醫療費用，按原報銷政策執行。
(二)基本醫療保險統籌基金支付門診醫療費用，按照國家和省基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施範圍和支付標準執行，與門診治療無關的其他疾病的門診醫療費用不納入門診保障範圍。
(三)特殊醫療費用由基本醫療保險統籌基金支付後，個人合規醫療費用按規定分別納入大病保險、公務員醫療救助和醫療救助範圍。
第三，服務管理
(1)選擇二級及以上定點醫療機構，按照疾病臨床路徑和診斷標準對參保人員進行診斷識別，並及時將相關信息上傳醫保信息系統標識，加強優撫對象實名制管理，確保參保人員享受優撫待遇。定點醫療機構違規為參保人員辦理特殊鑒定，參保人員發生的相應特殊費用，醫療保險基金不予支付，由定點醫療機構承擔。醫療保險經辦機構核實參保人員不符合專項評審條件，有相關欺詐等違規行為的，取消其專項待遇和享受資格。涉及醫療機構的，不得開展專項評審工作。
(2)支持符合條件的定點醫療機構開展相應的專項治療，參保人應選擇能夠滿足就醫需求的定點醫療機構作為具體治療的醫療機構。按照國家和省統壹部署安排，發揮國家統壹信息平臺和省統壹處方流通平臺功能，逐步將符合條件的定點零售藥店納入專項保障渠道，開展相關便民服務。參保人員憑所選醫療機構的處方和診斷書，在定點零售藥店開具處方，按規定直接結算。
(三)建立特殊患者定期復評機制，實行特殊患者動態準入和退出。具體辦法由市醫療保險經辦機構另行制定。
四、工作要求
(1)加強組織領導。各地醫療保障部門要高度重視，強化責任，嚴格執行全市統壹的上門保障政策，優化經辦服務管理水平，加強跨部門合作，確保符合條件的參保患者享受及時救治。同時，做好曼特基金運營的專項統計分析，防範和化解運營風險。
(2)加強資金監管。定點醫療機構要因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，不得開與患者病情無關的檢查項目和治療藥物，防止超範圍、超劑量、重復開藥等違規行為的發生。同時，做好患者醫療信息管理，完善患者門診治療病歷，確保患者病歷準確，便於醫療保障部門日常檢查和定期核查。醫療保險經辦機構應當將特需管理納入定點醫療機構協議管理範圍，完善患者醫療信息納入協議，加強對特需標識和醫療服務的日常管理、監督和檢查。完善智能監控知識庫和規則庫，將門的診斷、檢查、治療、用藥納入監控範圍。參保人員和定點醫療機構應嚴格遵守特需服務管理的相關規定，對違反相關規定的定點醫療機構和個人，由醫療保障監管部門依法依規嚴肅處理。
(3)加強宣傳引導。各地要充分利用微信微信官方賬號、醫保局網絡平臺、醫保經辦機構和定點醫療機構大廳宣傳欄，積極宣傳規範上門保障政策的意義和相關要求，特別要加強對參保患者和定點醫療機構工作人員合理合規使用上門保障政策的輿論引導，營造良好的社會氛圍，穩步推進工作落實。
本通知自2023年6月65438+10月1日起執行。此前政策與本通知不壹致的，以本通知規定為準。