宿遷市2012年新型農村合作醫療管理工作
為進壹步提高農村居民基本醫療保障水平，根據《江蘇省新型農村合作醫療條例》、《江蘇省新型農村合作醫療基金管理辦法》和省衛生廳《關於規範和
完善新型農村合作醫療補償方案的通知》要求。結合我市實際，制定《宿遷市2012年新型農村合作醫療管理辦法》（以下簡稱《辦法》）。
壹．基本原則和目標
（壹）基本原則：基金籌集實行個人繳費、社會籌資、政府扶持；基金管理實行市區（含宿豫區、宿城區）和縣區統籌；基金使用實行以收定支、收支平衡、略有結余；運行過程堅持公開、公平、公正。
（2）工作目標：2012年新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）人口覆蓋率達98%以上，其中目標人群人口覆蓋率達100%；門診統籌基金占
當年籌資總額的20%，住院統籌基金占當年籌資總額的70%；基金年結余率控制在10%（含風險基金）以內，累計結余率控制在10%（含風險基金）以內，累計結余率控制在20%（含風險基金）以內
。縣、鄉兩級政策範圍內住院費用報銷比例達到75%左右。
二、參合對象
農村居民（含農村中小學生）參加新農合統籌地區戶籍。
新農合上壹繳費期至下壹繳費期出生的嬰兒和退役士兵，可按正常參合程序參加當年新農合。嬰兒自出生之日起15個工作日內由父母申請參合的，自出生之日起發生的醫療費用納入新農合基金報銷範圍。
三、籌資標準
新農合籌資水平為每人每年300元左右。各縣（區）在爭取省財政給予參合人員補助的基礎上，縣（區）財政按參合人員每人每年不低於240元進行補足。農村低保對象、五保供養對象、重點優撫對象等醫療救助對象由統籌地區人民政府全部納入新農合，其個人繳費部分由醫療救助基金給予全額補助。
四、就醫與轉診
（壹）全市所有壹級及以上醫療機構，遵守新農合管理規定，經衛生行政部門批準並與新農合合管辦簽訂服務協議的，均可作為定點醫療機構。實行鄉村
衛生機構壹體化管理的村衛生室可開展新農合門診補償。城鎮參合人員可在全市所有定點醫療機構中自主選擇醫生；縣級參合人員可在本縣所有定點醫療機構中自主選擇醫生，如需轉診出縣，由縣級醫院提出轉診申請意見，經縣合管辦審核同意後，可優先轉診出縣、
優先轉往南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院、上海東方醫院宿遷分院（特別是心血管、骨科疾病）、市傳染病醫院、南京鼓樓醫院集團宿遷分院（特別是心血管、骨科疾病）。心血管病和骨科疾病）、市傳染病醫院轉診。
市區參保人員擬轉往市外醫院治療的，須取得南京鼓樓醫院集團宿遷人民醫院、上海東方醫院宿遷分院（專指心血管、骨科疾病）、市傳染病醫院轉診的書面證明，經市社會保險綜合救助管理辦公室審核同意後方可轉診。
（二）危、急、重病人可先行轉診，15個工作日內補辦手續；轉診手續壹次有效，再次轉診需重新辦理。
五、補償範圍和標準
（1）新農合醫療費用補償分為定額補償和分段按比例補償。
（2）壹級及以上醫療機構用藥範圍以《江蘇省新型農村合作醫療基本藥物目錄（2009年修訂）》為準；村衛生室用藥範圍以《國家基本藥物目錄》為準。
（3）門診補償標準。鄉（鎮）定點醫療機構門診藥費按40%補償，經衛生行政部門批準的村衛生室門診藥費按45%補償。鄉（鎮）定點醫療機構門診處方藥費限額每人每天100元，村衛生室門診處方藥費限額每人每天30元，每人每年最高補償60元。村衛生室實施基本藥物制度後，
按照規定向患者收取壹般診療費6元，其中患者自付1元，其余5元由新農合基金支付，不納入每人每年累計最高補償限額。壹般診療費以村為單位，根據參合人口和
服務量進行控制。
市內外醫療機構其他門診診療費不予補償。
（4）住院補償標準。
壹級醫院可報醫療費用分兩段補償，400元以下補償比例為40%，400元以上補償比例為85%；
二級醫院可報醫療費用分兩段補償，400元以下補償比例為40%，400元以上補償比例為70%；
市內三甲醫院，起付線400元以內，補償比例為40%；400元以上補償比例為70%；
市內二甲醫院，起付線400元以內，補償比例為40%；400元以上補償比例為70%；
市內三甲醫院，起付線400元以內，補償比例為40%；400元以上補償比例為70%。
市內三級醫院起付線為400元，可報銷醫療費用分兩段報銷，401-20000元報銷比例為50%，20000元以上報銷比例為60%。
市外醫院起付線為600元，可報醫療費用報銷分為兩段，401-20000元報銷比例為50%，20000元以上報銷比例為60%：601-20000元報銷45%，20000元以上報銷55%。
參保人員壹年內住院兩次以上的，只設置壹次起付線。
住院醫療費用實行保底補償。惡性腫瘤患者的最低補償比例為40%，其他疾病的最低補償比例為35%。對辦理了轉診出國就醫手續的參保人員，實行保底補償。對未履行轉診手續的參保人員，按正常轉診補償比例的90%執行。
（五）門診特殊病補償標準。惡性腫瘤放射治療、終末期腎病透析治療、器官移植抗排異治療、再生障礙性貧血、血友病等門診醫療費用、按 75%的比例補償，每人每年最高補償 4 萬元；慢性乙型肝炎合並肝硬化、腎病綜合征、系統性紅斑狼瘡、帕金森病的門診診療費用按 75%的比例補償，每人每年最高補償 4 萬元。最高限額為每人每年 2 萬元
。參保人員門診特殊病種費用以病歷和二級以上醫療機構實際發生的費用為補償依據。
胰島素依賴型糖尿病、Ⅲ期高血壓、中風後遺癥、重性精神病等門診治療費用按75%的比例補償，每人每年補償限額為2000元。門診特殊疾病費用根據患者病歷和壹級及以上醫療機構出具的實際發生費用進行補償。
上述門診特殊病種在市外相應級別醫療機構門診治療的，按上述報銷比例的90%報銷。
（六）醫療機構對孕產婦住院分娩費用實行限額管理。即順產壹級醫院800元，二級醫院900元；陰道手術助產壹級醫院1250元，二級醫院1500元；剖宮產壹級醫院2000元，二級醫院2450元。超出限價部分由定點醫療機構承擔。
符合計劃生育政策的參合農村孕產婦住院分娩，按照新農合住院補償標準分段補償，不足400元的按400元補償。新農合補償費用和住院分娩財政補助費用合計不超過實際發生的費用。產前篩查按每例40元補償。
（7）傳染病補償。傳染病實行集中收治，鼓勵住院治療。市區傳染病病人由市傳染病預防控制中心集中收治，沭陽、泗陽、泗洪縣傳染病病人由縣衛生
行政部門指定1-2家醫療機構集中收治，門診可報費用按50%補償，住院可報費用按80%補償。在其他醫療機構發生的傳染病住院費用
不予補償。
（八）鼓勵使用中藥。使用中藥治療的，門診、住院費用按《辦法》補償標準補償後，患者使用的中藥飲片費用再補償30%。牽引、針灸等治療項目給予補償。
（九）省人力資源和社會保障廳、省民政廳等五部門《關於印發江蘇省將部分康復項目納入基本醫療保險支付範圍實施辦法的通知》（蘇人社發〔2010〕479號）規定的部分醫療康復項目、0-6周歲殘疾兒童搶救性康復及輔助器具費用納入住院補償範圍。
（十）全面推行按病種付費等支付方式改革，二級以上醫療機構按病種付費的病種應達到20種以上。
全面推進兒童白血病、冠心病、終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐藥結核病、艾滋病機會性感染等8類重大疾病保障工作，不斷提高保障水平。將血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食管癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗塞、結腸癌、直腸癌等12類疾病納入農村居民重大疾病保障試點範圍。
（十壹）外傷患者按補償標準的70%補償。
（十二）補償封頂線。新農合費用累計補償限額為每人每年14萬元，其中住院費用10萬元，門診費用4萬元。
（十三）補償時間。新農合補償原則上在壹個自然年度內完成，特殊情況跨年度補償不超過6個月。
（六）補償範圍。不予補償的範圍
下列費用新農合基金不予補償：
（壹）參合人員使用目錄外藥品發生的費用不予補償。定點醫療機構對參合人員使用目錄外藥品發生的費用要控制比例。村衛生室必須全部使用目錄內藥品
壹級醫療機構使用目錄外藥品費用不超過5%，二級醫療機構使用目錄外藥品費用不超過10%，三級醫療機構使用目錄外藥品費用不超過15%。定點醫療機構
使用目錄外藥品，必須事先告知參保人員或其直系親屬並征得其簽字同意。
（2）按照規定應當由工傷、生育保險基金支付的費用；應當由城鎮職工、居民醫療保險支付的費用；應當由第三方承擔的費用；應當由公共**** 衛生承擔的費用；在外地就醫發生的費用。
（3）在各級醫療機構發生的非基本醫療費用（主要指高級病房、特殊病房、特殊護理、家庭病床等）。
（四）醫療機構未經物價、衛生部門批準的醫療服務、檢查、治療項目所發生的費用，以及擅自提高收費標準所發生的費用。
（五）打架鬥毆、酗酒、吸毒、性病、交通事故、故意自傷自殘、非生產性農藥中毒、醫療事故（糾紛）、計劃生育等發生的費用。
（6）掛號費、病歷工本費、會診費、點名手術附加費、中藥煎煮費、就醫交通費、救護車費、陪護床費、包床費、會診費、夥食（營養）費、生活用品費、證明費、保健檔案袋費、擔架費、空調（含暖氣）費、電視費、電話費、專人護理費、陪護費。
（7）減肥、塑身、治療雀斑、色素沈著、白發和醫療美容手術費；隆鼻、隆胸、眼瞼整形、去痣、穿耳洞、扁平疣、鑲牙、洗牙、矯正牙齒不齊、治療
色素牙、眼鏡、治療近視以及裝配假眼、假發和假肢；牽引裝置、拐杖、皮制和鋼制背釘、腰帶和畸形的使用費；鞋墊、藥墊和枕頭的使用費；擔架、空調（包括暖氣）、電視、電話、個人護理和護理的使用費。
（四）醫療服務：鞋墊、藥墊、枕頭、熱敷和冷敷；按摩、磁療、
熱療（腫瘤患者除外）。
（八）各種醫療咨詢費、醫療鑒定費和健康預測費、商業醫療保險費、理療費、男女不育癥和性功能障礙的檢查治療費。
（九）掛名住院或明顯不符合住院條件的住院費用；超標準病房住院，其費用超過普通床位標準的。
（十）醫療診治過程中各種器官或組織移植、人工器官安裝、體內放置材料的費用。
（十壹）國家或者省規定不予補償的其他情形。
VII.補償方式
（壹）參保人員在市內定點醫療機構門診就醫，需提供本人新農合卡，住院需提供本人新農合卡、身份證原件及復印件，門診藥費、住院費實行現場結算。
（二）在市外發生的住院醫療費用，沭陽縣、泗陽縣、泗洪縣參合人員材料由縣合管辦審核辦理；市區參合人員材料由市合管辦審核辦理。
1.參合人員申請補償時需提供以下資料：新農合證（卡）；身份證原件及復印件；市、縣合管辦轉診審批表；醫院出具的有效票據（原件）、電腦打印的住院費用結算清單和出院小結。
2.在市外工作或長期居住在市外的參合人員，申請市外就醫補償時，需提供以下資料：新農合就診卡（證）；身份證原件及復印件；參合人員長期居住地村（居）委會或工作單位證明；醫院出具的有效就診票據（原件）；電腦打印的住院費用結算清單及出院小結。
（三）沭陽縣、泗陽縣、泗洪縣由鄉鎮合管辦按月對鄉鎮衛生院、村衛生室醫療費用報銷情況進行公示。市區定點醫療機構負責按月公示市區參保人員住院補償情況。
八、基金籌集、管理與監督基金籌集、管理和監督
（1）沭陽縣、泗陽縣、泗洪縣、市區新農合基金納入財政新農合基金專戶管理，專款專用，結余結轉下年繼續使用。
（二）鄉（鎮）人民政府負責籌集農民個人繳費，縣（區）財政、衛生部門負責爭取省級資金，縣（區）財政部門負責落實財政配套資金。縣財政
部門負責將新農合基金納入縣新農合專戶，宿豫區、宿城區、市洋河新城財政部門負責將新農合基金納入市新農合專戶。審計部門負責新農合基金的日常管理和使用
專項審計。
（三）經辦機構應當按照國家規定在新農合基金中提取風險基金，用於彌補新農合基金非正常超支造成的基金周轉暫時困難，提取的風險基金不得超過當年籌集資金總額的10%。
（四）在籌資過程中，嚴禁搭車收費、擅自改變籌資標準、為非參合人員墊資、賬實不符、截留、揮霍、挪用資金。
（五）定點醫療機構應向所在市縣合管辦繳納服務履約保證金，市縣合管辦對定點醫療機構違反服務協議的應按照保證金予以扣除，扣除後用於市縣合管辦正常運行的保證金支出。
（六）定點醫療機構及其工作人員應當按照協議要求提供醫療服務，遵守法律法規，恪守職業道德，執行診療技術規範，開展業務培訓，提高服務質量和效率，做到合理檢查治療、合理用藥，控制醫療費用。
（七）定點醫療機構以偽造證明等手段騙取新型農村合作基金費用的，由衛生行政部門責令退回騙取的基金費用，並處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款
基金，經辦機構應當與其解除新型農村合作醫療定點服務協議；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業許可證的，由衛生行政部門依法吊銷其執業證書。
（八）以偽造證明材料、使用他人新型農村合作醫療證件等手段騙取新型農村合作醫療基金費用的，由衛生行政部門責令退回騙取的補償費用，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。構成犯罪的，移送司法機關處理。
九、附則
（壹）本辦法自發布之日起實施。宿遷市2010年新型農村合作醫療管理辦法》同時廢止。此前，新型農村合作醫療相關規定與本辦法不壹致的，以本辦法為準。
（二）本辦法由市衛生局負責解釋。
主題詞：衛生 農村合作醫療△管理辦法 通知
抄送：市委各部委：市委各部委辦，市人大常委會辦公室，市政協辦公室，
市法院，市檢察院，宿遷軍分區。
宿遷市人民政府辦公室2012年7月19日印發