自貢市醫療保險管理辦法

自貢市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法

第壹章總則

第壹條為建立城鎮居民基本醫療保險制度，實現基本建立覆蓋城鄉居民的醫療保障體系的目標，根據《國務院關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發〔2007〕20號)和《四川省人民政府關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的實施意見》(川府函〔2007〕187號)，結合自貢實際，

第二條城鎮居民基本醫療保險遵循以下原則:

(壹)堅持低水平起步，根據我市經濟發展水平、政府和城鎮居民的承受能力，合理確定籌資水平和保障標準，重點保障城鎮居民住院和門診大病醫療需求；

(二)堅持家庭繳費，政府給予適當補貼；

(三)堅持自願原則，實行屬地管理；

(四)堅持統籌協調，與我市已建立的其他各類醫療保障制度相銜接；

(五)堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則；

(六)堅持全市統壹政策，市級統籌調整，並創造條件逐步向市級過渡。

第二章保險範圍

第三條在我市行政區域內，未納入城鎮職工基本醫療保險制度的中小學生、兒童及其他非從業城鎮居民，均可參加城鎮居民基本醫療保險。具體包括:

(壹)18周歲到農村(鎮)以上的中小學生(含職業高中、中專、技校)和非在校兒童；

(2)18周歲非從業城鎮居民。

第四條長期在我市市區工作、與用人單位簽訂勞動合同並參加基本醫療保險的外來務工人員，其隨遷子女在本市就讀或生活的未滿18周歲的，可按本辦法規定參保。

第三章資金籌集和轉移

第五條城鎮居民基本醫療保險基金的構成:

(壹)參保城鎮居民繳納的基本醫療保險費；

(2)政府補貼資金；

(3)基金利息收入。

第六條城鎮居民基本醫療保險籌集標準:

18以下在校學生和非在校兒童(含農民工子女)繳費標準為每人每年110元；其他非從業城鎮居民，繳費比例為上年度城鎮居民家庭可支配收入的2%左右。具體繳費標準由市勞動和社會保障局根據上年度基金運行情況確定並公布(2008年執行300元)。

第七條政府補貼的對象和標準:

(壹)在校學生和未入學的18周歲以下兒童每年補助90元。低收入家庭或重度殘疾兒童學生在此基礎上再補助10元。

(二)18周歲及以上非從業城鎮居民每人每年補助90元。在此基礎上，對城市低保、重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上老年人每年補助80元(城市低保重度殘疾人每年補助100元)。

(三)無勞動能力、無生活來源、無贍養人(撫養人、撫養人)的“三無”人員由政府全額補助，個人不繳費。

(四)同時具有兩個或兩個以上身份享受政府補貼的人員，按照就高不就低的原則只能享受壹種政府補貼。

第八條政府補助城鎮居民基本醫療保險資金由中央、省、市和區(縣)財政補助。除中央和省財政補助外，市政府每年補助參保人員20元，區(縣)政府承擔轄區特殊人群補助，補助資金納入財政預算並及時撥付到位。

第九條有條件的用人單位可以對參加城鎮居民基本醫療保險的職工家庭給予繳費補貼，並按照國家有關規定享受稅收優惠。

第十條建立城鎮居民基本醫療保險統籌調劑制度，統籌調劑基金主要用於全市城鎮居民基本醫療保險基金出現缺口時的適當調劑。區(縣)財政每年應按城鎮居民基本醫療保險籌資總額的5%提取統籌調劑金，並壹次性上繳市級財政專戶管理。統籌調節基金的管理和使用辦法由市勞動保障部門會同市財政部門另行制定。

第四章保險支付方式

第十壹條城鎮居民基本醫療保險每年繳納壹次，在校學生按學年繳納基本醫療保險費，已繳納的保險費不予退還。

第十二條學生應當在學校繳納保險費，在園幼兒應當在幼兒園繳納保險費。其他城鎮居民和非在校兒童憑戶口簿到戶籍所在地的鄉(鎮)、街道勞動保障所或社區勞動保障工作站繳納保險費。

第五章基金支付範圍和待遇水平

第十三條城鎮居民住院醫療費用報銷範圍參照《四川省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》、《四川省基本醫療保險診療項目目錄》、《基本醫療保險醫療服務設施項目範圍》(川勞社〔2000〕11號)執行。國家、省、市有新規定時，按新規定執行。

第十四條城鎮居民因惡性腫瘤放化療、慢性白血病治療、系統性紅斑狼瘡治療、慢性腎功能衰竭透析治療和肝腎器官移植後抗免疫排斥藥物治療，在定點醫療機構發生的門診醫療費用視同住院醫療費用，納入城鎮居民基本醫療保險基金支付範圍。

第十五條城鎮居民住院醫療費用報銷實行單次住院結算，符合報銷範圍的起付標準以上、支付限額以下部分按比例支付，年度基金支付設置最高支付限額。

(1)起付線標準:600元，壹級醫療機構；500元，二級醫療機構；300元，壹級及以下醫療機構；還有200元，政府舉辦的社區衛生服務機構。

(二)起付線以上住院醫療費用報銷比例:三級醫療機構50%，二級醫療機構55%，基層醫療機構60%，政府舉辦的社區衛生服務機構65%，18以下學生和未入學兒童5%。自貢以外的外地醫務人員先交10%，再按相應醫院的比例報銷。

(三)最高支付限額:每人每年2萬元。

第十六條城鎮居民基本醫療保險待遇的繳費年限:

(壹)2008年2月31日之前參保繳費的，從參保繳費的次月起，享受本辦法規定的醫療保險待遇；

(二)從1，2009年1，並自繳費之日起滿6個月後，享受本辦法規定的醫療保險待遇；

(三)中斷1年後續保的，自繳費續保之日起滿1年後，享受本辦法規定的醫療保險待遇。

第十七條參加城鎮居民基本醫療保險的人員應當參加城鎮居民補充醫療保險。

第六章醫療服務管理

第十八條城鎮居民基本醫療保險的醫療管理服務項目，參照城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。

定點醫療機構應認真執行醫療保險相關政策規定，自覺規範醫療服務行為，嚴格履行醫療保險服務協議。

第十九條參保人員在定點醫療機構住院的費用，屬於個人負擔的部分，由定點醫療機構與個人結算；屬於城鎮居民基本醫療保險基金支付部分，由定點醫療機構持相關資料與相關醫療保險經辦機構結算。

第二十條統籌協調醫療衛生、藥品生產流通和醫療保障制度改革等方面的制度銜接，充分發揮城鎮居民基本醫療保險在醫療體系籌資和費用控制中的作用。

第七章監督管理和法律責任

第二十壹條城鎮居民基本醫療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，單獨核算。

第二十二條建立健全城鎮居民基本醫療保險預決算制度、財務會計制度和內部審計制度，確保基金安全。

第二十三條城鎮居民基本醫療保險基金支付出現風險時，勞動保障、財政部門應及時向政府報告，提出意見，報政府批準。

第二十四條參保人員、定點藥店、定點醫療機構及其工作人員有欺詐等違反醫療保險政策規定行為的，由醫療保險經辦機構按照城鎮職工基本醫療保險的有關規定和醫療保險服務協議予以處理；情節嚴重的，由勞動保障行政部門責令限期整改，直至取消定點資格；構成犯罪的，依法移送司法機關處理。

第二十五條勞動保障行政部門和醫療保險經辦機構的工作人員濫用職權、徇私舞弊或者玩忽職守，造成城鎮居民基本醫療保險基金損失的，勞動保障行政部門應當追回損失的基金；構成犯罪的，依法移送司法機關處理。

第八章組織與實施

第二十六條市勞動和社會保障局負責全市城鎮居民基本醫療保險的實施、管理和監督，市醫療保險經辦機構負責全市城鎮居民基本醫療保險的業務指導和具體管理。區(縣)勞動和社會保障局是同級城鎮居民基本醫療保險的主管部門，醫療保險經辦機構負責轄區內城鎮居民基本醫療保險的業務經辦。

財政部門負責政府補貼資金的撥付和資金的監督管理；審計部門負責基金收支的審計和監督；民政部門負責城市低保、60歲以上低收入家庭和“三無”參保人員的資格認定，協助組織社區居民參保和社區勞動保障平臺建設，確保補助資金按時足額到位；衛生部門負責指導定點醫療機構為居民提供優質、優惠的醫療服務；教育部門負責督促學校、幼兒園組織學生和幼兒繳納保險費；殘疾人聯合會負責殘疾人資格的確認；發展改革、監察、地稅、物價、食品藥品監管等部門應當按照各自職責，協助做好城鎮居民基本醫療保險工作；街道辦事處、鄉鎮政府負責本轄區居民參加基本醫療保險的宣傳和組織工作。

第二十七條區縣政府應當加強醫療保險經辦機構的管理能力和社區平臺建設。根據醫療保險發展的需要，各區縣醫療保險經辦機構工作人員應在現有編制基礎上適當增加。鄉鎮、街道勞動保障事務所應配備3-5名專職人員，社區應建立勞動保障工作站，配備1-2名工作人員，其中1應為專職人員，負責城鎮居民基本醫療保險工作。進壹步明確鎮、街道勞動保障所、社區勞動保障工作站在辦理城鎮居民基本醫療保險業務中的任務和職責。妥善解決鄉鎮、街道和社區服務平臺醫療保險信息系統建設所需資金，城鎮居民醫療保險啟動資金和運行經費。啟動資金按參保人數(2元/人)安排，運行經費每年不低於籌集資金的3%，由區縣政府列入財政預算，由勞動保障部門統壹安排管理使用，確保城鎮居民基本醫療保險工作順利進行。

第九章附則

第二十八條市勞動和社會保障局負責制定本辦法的實施細則。

第二十九條本辦法由市勞動和社會保障局負責解釋。