第二章 基金管理
第六條 參保單位繳納的基本醫療保險費(含靈活就業人員繳納的單位部分)全部計入統籌基金。在職職工個人繳納的基本醫療保險費計入個人賬戶。調整統籌基金和個人賬戶結構後,增加的統籌基金主要用於門診***濟保障,提高參保人員門診待遇。 第七條 市醫保局會同市財政局進壹步規範健全醫保基金管理制度。醫保經辦機構應當加強醫保基金預算管理,完善工作流程,做好收支信息統計。第三章 門診保障
第八條 參保人員在定點醫療機構普通門診就診,產生符合醫保規定的政策範圍內醫療費用(以下簡稱“政策範圍內費用”)納入普通門診保障。 在壹個自然年度內(下同),參保人員每次普通門診就診,政策範圍內費用統籌基金起付標準:壹級及以下定點醫療機構(含村衛生室、社區衛生服務站等,下同)30元,二級定點醫療機構60元,三級定點醫療機構90元。 普通門診政策範圍內費用統籌基金支付比例:壹級及以下定點醫療機構60%,二級定點醫療機構55%,三級定點醫療機構50%。退休人員的支付比例高於在職職工5個百分點。 參保人員在非定點醫療機構就診發生的醫療費用,醫保基金不予支付。 第九條 普通門診政策範圍內費用統籌基金年度最高支付限額為6000元,與年度住院最高支付限額分別計算。超過6000元的普通門診政策範圍內費用,按照就診醫療機構職工醫保住院統籌基金支付比例報銷,與年度住院最高支付限額合並計算。 第十條 職工醫保門診慢性病政策範圍內費用統籌基金起付標準為300元,與住院起付標準分別計算;統籌基金支付比例為80%;單個病種統籌基金支付限額為3000元,每增加壹個病種增加1000元,統籌基金年度最高支付限額為5000元,與住院年度最高支付限額分別計算。 第十壹條 職工醫保門診特殊病政策範圍內費用,統籌基金年度起付標準800元,與住院起付標準分別計算;在二級及以上定點醫療機構就診超過起付標準以上政策範圍內費用按照就診醫療機構住院報銷比例執行(其中,慢性腎功能衰竭和重性精神病門診特殊病費用不設起付標準,政策範圍內報銷比例為90%),統籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合並計算。 第十二條 在門診發生符合衛生健康部門規定的急診搶救(含院前急診搶救),政策範圍內費用統籌基金起付標準、支付比例執行救治醫療機構級別(壹級及以下按壹級執行)住院起付標準、支付比例,統籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合並計算。 第十三條 參保人員使用符合條件的協議期內國家醫保談判藥品,扣除先行自付費用後的政策範圍內費用,統籌基金起付標準按照800元執行,每種談判藥每年只支付壹次統籌基金起付標準,與住院起付標準分別計算;統籌基金支付比例按照就診或者開具處方定點醫療機構住院支付比例執行;統籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合並計算。 第十四條 日間手術統籌基金起付標準按照就診定點醫療機構住院起付標準減半執行,與住院起付標準分別計算;統籌基金支付比例按照就診定點醫療機構住院支付比例執行;統籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合並計算。第四章 個人賬戶管理
第十五條 在職職工個人繳納的基本醫療保險費,全部計入本人的個人賬戶,計入標準為本人參保繳費基數的2%,用人單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。 退休人員個人賬戶繼續由統籌基金按定額劃入,劃入額度逐步調整到統籌地區實施改革當年基本養老金平均水平的2%。 第十六條 個人賬戶主要用於支付參保人員在定點醫療機構或者定點零售藥店發生的政策範圍內自付費用。可以用於支付: (壹)參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用,以及在定點零售藥店購買具有國家醫保標準編碼的藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。 (二)參保人員的配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。 (三)參保人員及其配偶、父母、子女參加職工大額醫療費用補助、長期護理保險及購買商業健康保險等的個人繳費。 (四)其他符合國家、省規定的費用。 配偶、父母、子女範圍按照《中華人民***和國民法典》等法律規定執行。配偶、父母、子女範圍僅限在雲南省參保人員。 第十七條 個人賬戶不得用於公***衛生費用、體育健身、養生保健消費和健康體檢等不屬於基本醫療保險保障範圍的支出。 第十八條 個人賬戶余額可以結轉使用和繼承。職工醫保關系轉移時,因轉入地無個人賬戶等特殊原因,個人賬戶余額無法轉移接續的,可申請壹次性清退。第五章 費用結算
第十九條 參保人員自行通過全省統壹的“智慧醫保”信息系統網上經辦平臺,將符合條件的配偶、父母、子女添加進個人賬戶支付人員名單,添加進個人賬戶支付人員名單的人員就診時,可以使用參保人員醫保憑證(含社會保障卡、醫保電子憑證等,下同)在定點醫藥機構從個人賬戶中劃扣,個人賬戶不夠支付的,由就診購藥人自付。 第二十條 參保人員門診就醫或者購藥時所發生的政策範圍內費用,憑本人醫保憑證按照下列規定辦理: (壹)屬於統籌基金支付的,定點醫藥機構實時上傳費用信息並即時結算。 (二)屬於個人賬戶支付的,定點醫藥機構實時上傳費用信息並從個人賬戶中劃扣;個人賬戶不夠支付的,由參保人員自付。 第二十壹條 退休異地安置人員、長期駐外工作人員及按規定轉診異地就醫的參保人員,可以在備案後到統籌地區外的異地定點醫療機構就醫,門診***濟保障費用實行聯網結算。就醫時未能聯網結算的,參保人員憑其醫保憑證、醫療費用發票、病歷等材料到參保地醫保經辦機構辦理結算。 第二十二條 符合規定的“互聯網+”門診醫療費用按照互聯網醫院依托的實體定點醫療機構級別進行結算報銷。 第二十三條 建立健全藥品“雙通道”保障機制,參保人員持外配處方在“雙通道”定點零售藥店配藥,產生的政策範圍內費用按照開具處方的定點醫療機構級別進行結算報銷。 第二十四條 市醫保局應當結合醫保基金收支實際,在確保有關待遇正常享受的基礎上,圍繞門診***濟政策與住院待遇科學銜接,健全完善門診***濟結算辦法。第六章 管理監督
第二十五條 完善管理服務措施,引導醫療資源合理利用。通過協同推動基層醫療服務體系建設、完善家庭醫生簽約服務、規範長期處方管理等,引導參保人員在基層首診。結合完善門診慢特病管理措施,規範基層定點醫療機構診療及轉診等行為。 第二十六條 市醫保局應當結合門診***濟實施,健全完善醫保基金安全防控機制,嚴厲打擊欺詐騙保行為。進壹步加強基金稽核制度和內控制度建設,強化對醫療行為和醫療費用的監管,嚴肅查處各類涉及醫保基金的違法違規行為,進壹步加強對定點醫藥機構門診支出的監管力度,確保醫保基金安全高效、合理使用。 第二十七條 為確保醫保基金安全,切實發揮多部門聯動作用,貫徹落實好我市打擊欺詐騙取醫保基金工作聯席會議制度,聯席會議成員單位在監管中發現的問題,應當及時進行處理。對不屬於本單位職能職責的問題,應當及時移交有關單位依法進行處理。 第二十八條 註重宣傳引導,創新宣傳方式,豐富宣傳手段,廣泛開展宣傳,準確解讀政策。建立輿情監測和處置機制,積極主動回應社會關切,營造良好輿論氛圍。第七章 附則
第二十九條 職工醫保門診***濟保障與職工醫療互助、公務員醫療補助等政策互相銜接,保持待遇保障水平總體穩定。 第三十條 職工醫保門診***濟保障機制在壹定時期內保持穩定,今後根據我市社會經濟發展實際,由市醫保局會同市財政局在省級政策規定範圍內研究調整。 第三十壹條 本實施細則自 2023 年 1 月 1 日起實施,我市原有關規定與本實施細則不壹致的,以本實施細則為準。 玉溪市人民政府辦公室 2022年10月11日印發