yǎn kē cháng guī
2 病案記錄 2.1 眼科情況1．視力? 分別記錄左、右眼的遠視力，小孔視力（瞳孔大時），近視力，戴鏡遠近視力，鏡片度數。
2．眼瞼? ①皮膚：有無松弛、浮腫、淤斑、紅腫、皮疹、包塊、膿腫、潰瘍、壓痛或撚發音。②形態：瞼裂大小、對稱否，有無眼瞼缺損、內翻、外翻、下垂、閉合不全等。③瞼緣：有無紅腫、潰瘍、結痂、肥厚、鱗屑、分泌物。④睫毛：方向、疏密，有無脫落、變色、雙行睫。⑤眉毛：有無脫落、變色。
3．淚器? ①淚腺：局部皮膚有無紅腫、壓痛、腫塊。②淚點：大小、位置、有無閉塞。③淚小管：有無狹窄、閉塞。④淚囊：局部皮膚有無紅腫、壓痛、波動、瘺管、瘢痕，有無分泌物擠出及其性質。⑤鼻淚管：有無狹窄、閉塞。
4．眼球? ①存在否：缺損者註明是先天性、手術性或外傷性無眼球。②大小、形狀、位置（突出、陷下或偏斜）、搏動。③有無運動障礙或震顫。
5．結膜
（1）瞼結膜：①貧血或充血（彌漫性或局限性充血）。②光滑、透明、粗糙、肥厚、血管是否模糊、瞼板腺可見否。③ *** 肥大、濾泡及瘢痕（顏色、形態、大小、位置、排列）。④有無出血、潰瘍、壞死、異物、結石、新生物、瞼球粘連等。⑤有無分泌物、性質、多少。
（2）球結膜：①充血範圍及程度、註意系睫狀充血、結膜充血或混合充血，出血（顏色、範圍、位置），水腫。②光滑、透明、濕潤、幹燥，有無畢托（Bitot）斑、色素沈著。③有無皰疹、潰瘍、損傷、異物。④有無瞼裂斑、翼狀胬肉、血管瘤痣及新生物等。
6．角膜? ①形狀、大小、厚薄、彎曲度。②表面光滑、粗糙或凹凸不平。③透明度、混濁（瘢痕性或浸潤性）的大小、形態、位置、深淺、染色情況。④有無新生血管（深淺、位晉、範圍、形狀）、新生物、色素、異物、損傷、角膜後沈著物，有無水腫、後彈力層皺褶等。⑤感覺。
7．鞏膜? 顏色：有無色素、充血、隆起、結節、壓痛、新生物、損傷等。
8．前房? ①深度：雙眼比較。②房水：有無房水閃光、浮遊顆粒、滲出物、血、膿（色、形、量、位置）。
9．瞳孔? 大小、形狀、位置，對稱否。有無閉鎖、膜閉，對光反應（直接及間接），調節反應，輻輳反應。
10．虹膜? ①顏色、色素多少及分布情況。②紋理。③有無充血、腫脹、萎縮、缺損、粘連（前、後）、膨隆、震顫、穿孔、離斷、瘢痕。④有無新生血管、結節新生物、異物。
11．睫狀體? 有無壓痛。
12．晶體? 有或無，位置，透明或混濁（大小、部位、形狀、顏色、有無虹膜陰影）。有無異物、脫位、色素沈著。
13．玻璃體? 有無混濁及出血（形狀、顏色、位置、大小、程度、活動度），纖維增殖、新生血管等。
14．眼底（繪圖）? ①視盤：顏色、邊界、形狀，有無隆起（以屈光度數表示），生理凹陷（杯盤比），篩板小點，血管狀況。②黃斑部：中心凹光反射及附近情況，有無水腫、滲出物、出血、色素、裂洞或囊樣變性。③視網膜血管：有無彎曲，怒張、閉塞或搏動，動脈壁反光度，管腔大小，是否規則，動脈與靜脈的比例及交叉處情況，管壁有無白鞘。④視網膜：顏色，有無水腫、滲出物、出血、色素、增殖、萎縮、瘢痕（以上各點寫明形狀、大小、部位）、新生物、寄生蟲、異物和新生血管等。⑤視網膜脫離：部位、範圍、高起度數、裂洞（繪圖），有無增殖性改變如固定皺襞或纖維膜等。
15．其他檢查? ①裂隙燈活體顯微鏡檢查（繪圖）。②前房角鏡檢查（繪圖）。③眼壓檢查（註明測定方法、時間，是否用過散瞳、縮瞳及其他降眼壓藥物）。④視野檢查（平面視野及周邊視野檢查，自動視野計檢查等）。⑤色覺檢查。
2.2 壹般註意點病案書寫同醫護記錄篇，可以用圖表式病歷，但須註意下列各項：
1．主訴? 應註明眼別。
2．現病史? 詳細記錄眼病發病過程及治療情況，如曾在他處治療，應記載其診斷及治療經過，並附記以往視力、視力疲勞及戴鏡史等。
3．過去史? 詳細記錄眼病與眼病有關的全身病史。
4．個人史? 記明可能與眼病有關的特殊嗜好、生活習慣與周圍環境。
5．家族史? 記明有無與遺傳有關的眼病及近親結婚史。
6．體格檢查? 眼部檢查部分列入眼科情況項內（必要時繪圖表示）。如用表格式病歷，應按表格填寫，可將眼部病變繪於有關圖內，加以必要的文字說明。
2.3 眼科常用縮寫詞或符號左眼（OS），右眼（OD），雙眼（OU），指數（CF），手動（HM），光感（LP），無光感（NLP），散光軸（ax），散光軸在九十度（ax90°或x90°），屈光度（D），凸透鏡符號（+），凹透鏡符號（－），球面鏡（Sph或S），圓柱鏡（Cyl或C），三棱鏡屈光度（△），瞳孔距（pd），耶格（Jacger）近視力表17號字（J17），角膜厚度（CK），熒光素染色（FI），角膜後沈著物（KP），視 *** 直徑（PD），眼內壓（IOP），眼電圖（EOG），視網膜電圖（ERG），視覺誘發電位（VER，VEP），人工晶體（IOL），白內障囊外摘除術（ECCE）。
3 常用免疫療法1.高效價動物免疫血清? 如特制抗綠膿桿菌免疫血清，局部應用於綠膿桿菌角膜潰瘍。
2.丙種球蛋白特異性抗體? 適用於病毒性角膜炎、結膜炎等。可用於滴眼，46/d，宜於抗病毒藥聯合應用；或0.3ml1ml球結膜下註射，1/d。
3.其他生物制劑? ①轉移因子：可用於帶狀皰疹，泡性結膜炎等。②幹擾素或其誘導劑：可治療流行性角膜結膜炎、痘苗性角膜炎、皰疹性角膜炎等。
4 免疫抑制療法 4.1 適應癥頑固性葡萄膜炎、交感性眼炎、Behcet綜合征、蠶蝕性角膜潰瘍、翼狀胬肉（術後）等。
4.2 方法及內容1.環磷酰胺? 滴眼用1％溶液（0.1g，加5％葡萄糖液10ml振蕩溶解），46/d；成人靜註量0.1g0.2g，溶於10ml20ml生理鹽水，每日或隔日1次；口服每日0.1g0.2g，分2次服，總劑量8g10g為壹療程（壹般總量達2g6g見顯效以後，根據病情、耐受程度及毒性反應輕重、適當減少用量）。
2.噻哌? 0.05％（1:2000溶液）滴眼，46/d，可連續用2周。
3.可的松類? 眼科常用小劑量與以上各種免疫抑制劑配合應用，以減少副作用。局部常用0.5％醋酸可的松或0.02％0.05％地塞米松眼藥水滴眼，46/d；氫化可的松混懸液（25mg/ml）或氫化潑尼松混懸液（25mg/ml）0.3ml0.5ml，或地塞米松2.5mg5mg結膜下、球旁或球後註射，12/周。
4.3 註意事項全身用藥前須作免疫功能試驗及血象檢查。治療中應註意全身及局部反應，定期復查血象（1—2/周），白細胞低於4×109時應即停藥。
5 自血療法 5.1 適應癥局部應用治療結膜角膜化學燒傷、角膜潰瘍、角膜血管翳等。
5.2 方法及內容1. 滴眼? 取患者靜脈血3ml～5ml，加入適量抗凝劑，滴眼1/h（須冷藏保存，嚴防虧染）。
2.球結膜下註射? 取患者靜脈血，經離心後抽血清0.5ml～1ml作球結膜下註射，1～2/周。
6 結膜下註射法1.滴0.5％地卡因液，1/min，***23次。
2.核對所用藥液和眼別後，以左手拇指與示指分開上下瞼（必要時可用開瞼器或開瞼鉤），以右手持註射器，將針頭（壹般用號皮內註射針頭，長1.5cm）與角膜緣平行，靠近穹窿部註射於球結膜下，避免傷及角膜和結膜下血管。
3.對眼球震顫患者可用固定鑷固定眼球後註射。
4.註射完畢，滴抗生素液或塗眼膏。
7 球後註射法 7.1 經皮膚註射法（1）核對註射液及受註射之眼，用碘酊和乙醇消毒下瞼外側皮膚。嚴格執行無菌操作。
（2）囑患者向鼻上方註視，保持眼球不動。以4cm長的5號針頭，在眶下緣外1/3交界處經皮膚垂直刺入，當針頭達眶壁前，向內上方傾斜，朝眶尖前進，***深入約3.0cm3.5cm，抽吸空針，如無回血，即徐徐註入藥液。
（3）註射完畢後，壓迫1min。
7.2 經結膜註射法（1）核對註射液及受註射之眼，按結膜下註射法準備結膜。
（2）用左手指牽開下瞼，囑患者眼向鼻上方註視，保持不動。以5號針頭於下穹窿部外中1/3交界處刺入結膜，當針頭進入約1.5cm後，微微向鼻上側傾斜，繼續刺入，***約2.5cm3.0cm。
（3）其他操作同經皮膚註射法。
8 局部用藥常規1．每次治療或檢查眼部前後，均須洗手．以免交叉感染。
2．滴藥前須仔細查對瓶簽、姓名與左右眼。特殊藥物應貼不同顏色的瓶簽，並應放於瓶架的固定位置。
3．應用散瞳藥或能致痛的眼藥，須事先告訴患者以消除顧慮。
4．對角膜潰瘍患者，在用藥或檢查時切忌壓迫眼球，以免穿孔。
5．滴藥或沖洗時，壹般先右眼後左眼，以免錯用眼藥；但如右眼疑為傳染性眼病則先左眼，以免兩眼間傳染。
6．用藥前以幹棉球吸去眼淚，以免沖淡藥液，壹眼須滴數種藥液時，兩藥間至少相隔3min，以免減低療效。
7．滴阿托品等毒性藥液後，應以手指壓迫淚囊2min3min，以免中毒（小兒更應註意）。
8．滴用熒光素等帶色藥液，應註意勿使外流，以防汙染面部及衣服。
9．藥物應經常滅菌，防止細菌汙染。
9 病室壹般護理常規1．按照病室工作總則、醫護工作要點及壹般疾病護理常規施行。
2．註意患者眼部敷料是否松緊合適、是否移位，術後敷料下是否滲血，眼墊是否被淚液浸濕，坐臥姿勢是否合適，是否戴有小孔眼鏡或黑色眼鏡，是否違背醫囑閱讀書報或過早過多用目力。如有不合，應即糾正。
3．巡診時，須預備電筒、檢眼鏡、換藥用具及浸手用2％甲酚皂液或0.1％過氧乙酸液等。
4．治療室
（1）每日按計劃準備所需要的全部敷料、器械、藥品與拆線用銳剪及無齒鑷等。
（2）對臥床患者，應準備換藥車或換藥盤在床邊換藥；能下床患者，可在治療室換藥。每次換藥完畢應洗手或用消毒液泡手後，再給第二個患者換藥。
（3）用完的器械拭去油汙後，將銳刃及鈍性器械分別浸在器械溶液內3060min消毒備用。用過的換藥包，經清潔處理後，送高壓蒸氣滅菌。藥品每周滅菌1次，鹽水棉球應每日滅菌1次。
（4）治療室每日紫外線照射消毒1次。