科室： 診斷： 墜床、跌倒的危險因子評估： □1.最近壹年曾有不明原因跌倒經驗（1 分） □4.活動障礙、肢體偏癱（3 分） □7.頭暈、眩暈、體位性低血壓（2 分） □8.服用影響意識或活動的藥物（1 分） ：□散瞳劑 □9.住院中無家人或其他人陪伴（1 分） 目前評估得分： 分 □鎮靜安眠劑 □降壓利尿劑 □鎮攣抗癲劑 □麻醉止痛劑 □2.意識障礙（1 分） □5.年齡≥65 歲（1 分） □3.視力障礙（1 分） □6.體能虛弱（3 分） 床號： 姓名： 性別： 年齡： 住院號： 年 月 日 入院或轉入日期：
□10.靜脈輸液治療（1 分）
備註：1、年齡≥65 歲以上、臨床有跌倒危險的患者入院時評估。 2、病情變化或使用易致跌倒藥物（鎮靜劑、降壓藥、麻醉鎮痛藥等）須評估。 3、≥4 分，為高危性傷害/跌倒/墜床，每周重新評估壹次。
高危跌倒、墜床的預防方法： □1.呼叫器放於患者易取位置,引導患者熟悉病房環境。 □2. 避免穿大小不合適的鞋（或拖鞋） ，應用合適的助行器等輔助用物，以協助患者之活動。 □3.無論在臥床或下床活動時，應隨時有陪伴在患者身旁。 □4.註意患者服藥後情形，若感頭暈、軟弱無力時，確保其在床上休息，並請告知醫護人員。 □5. 若患者意識不清楚或亂動時，為維護患者安全，需予以使用約束帶。 □6.至衛生間入廁時，陪伴請勿隨意離開患者。 □7.病房之醫療設備如有損壞或使用不便時（電燈等） ，請立即通知醫護人員予以處理。 □8.教導偏癱患者應由健側邊的床緣上下床。 □9.有高危跌倒病人的標識。 □10.改變體位應遵守“三部曲” ：即平躺 30 秒，坐起 30 秒，站立 30 秒，再行走。避免突然改變體位，尤其是夜間。 患者家屬簽名： 責任護士： 再次評估時間： 患者家屬簽名： 再次評估時間： 患者家屬簽名： 再次評估時間： 患者家屬簽名： 危險因子評估符合哪幾項： 與患者關系： 危險因子評估符合哪幾項： 與患者關系： 危險因子評估符合哪幾項： 與患者關系： 日期： 總分： 日期： 總分： 日期： 總分： 年 月 日 年 與患者關系： 日期： 評估者 年 月 日 評估者： 月 日 日期： 年 月 年 日 月 日
評估者： 評估者：