2英文參考文獻近端腎小管酸中毒
總結近端腎小管性酸中毒(PRTA)，也稱為II型RTA。該病是由於近端腎小管重吸收HCO _ 3的缺陷，腎HCO _ 3閾值降低，以及過度失尿導致血漿HCO _ 3濃度降低而引起的高氯酸中毒所致。原發性近端小管酸中毒(PRTA)多發生於男孩和兒童，且多從兒童期開始，可能與遺傳有關。繼發性近端腎小管酸中毒(PRTA)主要由全身性疾病、藥物中毒和範可尼綜合征引起。
近端腎小管酸中毒的癥狀通常較輕，如生長遲緩、營養不良、乏力、虛弱、厭食、多尿、多飲或低鉀血癥。典型病例有高氯血癥，但遠端腎小管酸化功能正常，尿液pH可降至5.5以下，或伴有骨損害(骨軟化、骨質疏松)、糖尿、氨基酸尿等。
近端腎小管酸中毒無特效治療方法，壹般采用對癥治療，補充丟失的HCO3和內源性酸性物質。輕度近端腎小管酸中毒患者，癥狀較輕可暫時停藥，並進行隨訪觀察。當癥狀明顯時，應使用堿性藥物治療，常用碳酸氫鈉。當嚴重近端腎小管酸中毒或使用利尿劑時，必須補鉀。當不能耐受大劑量碳酸氫鹽或情況嚴重時，需要使用利尿劑。鈣、維生素D、蛋白質合成劑等。對於骨損傷(壹般較輕)的患者應該補充。註意，大劑量可引起嘔吐、腹部不適、腹瀉等。如果慢慢加大劑量，大部分患者都能耐受。如果長期服用磷鹽，可出現高磷血癥和繼發性甲狀旁腺功能亢進。應監測血清磷水平，維持在1 ~ 1.3 mmol/L。
原發性近端腎小管酸中毒通常是壹種自限性疾病，通常隨著年齡的增長而緩解。這種類型如果能及早治療，堅持服藥幾年，壹般預後都是好的，有些輕微癥狀可以自愈。如果沒有早期診斷，他可能會死於酸中毒或低鉀血癥。繼發性患者的預後取決於原發病。
4疾病名稱近端腎小管酸中毒
5英文名近端腎小管酸中毒
6縮寫PRTA
7.近端腎小管酸中毒ⅱ型RTA別名；；近端腎小管酸中毒；近端腎小管酸中毒(ⅱ型)
8分類腎臟病>腎小管疾病>腎小管酸中毒
9 ICDNo。N15.8
10流行病學原發性近端腎小管酸中毒常見於男性兒童。兒童期發病，部分隨年齡增長自發緩解。繼發性病例最為常見。原發性腎小管酸中毒的發生率為23.5%，繼發性腎小管酸中毒的發生率為76.5%。與免疫性疾病相關的RTA約占27.8%。
11近端小管酸中毒的病因11.1原發性近端小管酸中毒的病因不明，壹般認為與遺傳有關。僅顯示碳酸氫鹽吸收障礙，無其他腎小管和腎小球功能障礙。
(1)零星嬰兒是暫時的。
(2)遺傳是持續性的，是常染色體顯性遺傳或常染色體隱性遺傳。
11.2繼發性常繼發於全身性疾病，可伴有各種腎小管功能障礙，以範可尼綜合征最常見。
11 . 2 . 1(1)伴有其他近端小管功能障礙的其他遺傳病，如特發性範可尼綜合征、膀胱炎、眼腦腎綜合征(Lowe綜合征)、遺傳性果糖不耐受、酪氨酸血癥、半乳糖血癥、糖原貯積病等。
11.2.2 (2)藥物和毒素引起的腎臟損害，如碳酸酐酶抑制劑、過期四環素、甲基三溴素、馬來酸中毒、重金屬(鈣、鉛、銅、汞)中毒等。
11.2.3 (3)其他如亞急性壞死性腦脊髓炎(Leigh綜合征)、法洛四聯癥、腸吸收不良、甲狀旁腺功能亢進、腎囊腫病、遺傳性腎炎、腎移植慢性排斥反應、多發性骨髓瘤、Sj？格林綜合征、澱粉樣變性病、慢性活動性肝炎、復發性腎結石病、腎髓質囊腫病、威爾遜病等。
12發病機制正常情況下，腎小球濾過的HCO有399%被重吸收，其中80% ~ 90%被近端小管重吸收，其余2%在髓袢，8%被遠端小管重吸收。HCO3 _ 3的重吸收與腎小管細胞分泌H+密切相關。H+Na+在小管內交換，Na+被重吸收到細胞內，與HCO3結合形成NaHCO3，然後進入血液，為機體儲備堿。根據Na+K+ATP酶泵的活性，近端小管被動地用Na+重吸收腎小球濾液中的大部分鈉、氯和水。此外，近端小管主動重吸收所有的K+、2/3鈣和部分磷酸鹽。
近端腎小管酸中毒(PRTA)是近端腎小管對HCO _ 3重吸收不足，HCO腎閾值降低，正常人為25 ~ 26 mmol/L，嬰兒為22mmol/L，PRTA為65，438+08 ~ 20 mmol/L。當患者血漿HCO _ 3濃度正常時，即有65438±05%以上的HCO _ 3排入尿中(正常人只有65438±0%)。即使在輕度酸中毒時，如果病人的血漿HCO _ 3濃度仍高於腎閾值，HCO _ 3仍將排入尿中。只有出現嚴重酸中毒時，患者才能排出酸性尿液。
因為近端腎小管對HCO3 _ 3的重吸收減少，Na+H+交換減少，Na+從尿中丟失，導致低鈉血癥和脫水。鈉離子丟失導致繼發性醛固酮增多，鈉離子和氯離子瀦留。此外，由於HCO3流失增加，Cl被保留以維持陰離子平衡，從而發生高氯血癥。在醛固酮的作用下，Na+K+發生交換，Na+滯留，可引起低鉀血癥。長期代謝性酸中毒可能通過阻礙生長激素的分泌或反應而引起生長發育障礙。近端腎小管重吸收碳酸氫鹽障礙的原因尚不清楚，可能是由於腎小管功能不成熟所致。在繼發性病因中，多為內源性代謝產物或外來物質損傷近端小管上皮所致。
近端腎小管酸中毒的臨床表現13近端腎小管酸中毒的癥狀通常較輕，表現為生長遲緩、營養不良、乏力、乏力、厭食、多尿、多飲或低鉀血癥。典型病例有高氯血癥，但遠端腎小管酸化功能正常，尿液pH可降至5.5以下，或伴有骨損害(骨軟化、骨質疏松)、糖尿、氨基酸尿等。ⅱ型近端腎小管酸中毒(PRTA)的主要臨床特征是:
原發性近端小管酸中毒(PRTA)主要見於男嬰，常伴有其他近端小管重吸收缺陷，如糖尿、磷尿等，可在1 ~ 2歲時自行消失。
由於代謝性酸中毒和低鈉低鉀血癥，患者可出現生長遲緩、惡心嘔吐等酸中毒癥狀，也可出現虛弱、乏力、肌無力、便秘等低鈉低鉀血癥。由於HCO3 _ 3的腎閾值在PRTA降低到15 ~ 18 mmol/L，酸性尿低於15mmol/L (pH < 5.5)後即可排出，嚴重酸中毒少見。
另外，如果近端小管沒有磷吸收障礙，就沒有高磷血癥，也很少出現代謝性骨病、腎臟鈣化和腎結石。而非選擇性患者則可能出現尿磷、尿糖、氨基酸尿增多等。
繼發性近端腎小管酸中毒(PRTA)不僅有上述表現，還有原發癥狀。而且很容易被原發病的癥狀掩蓋，所以要警惕繼發性PRTA的發生。
近端腎小管酸中毒的並發癥14近端腎小管酸中毒可引起營養障礙、代謝性酸中毒、低鉀血癥、軟骨病和生長遲緩。
15實驗室檢查15.1血液生化檢查顯示血漿HCO3、pH降低，高氯血癥，鈉鉀正常或降低。
15.2尿檢尿液pH值根據血HCO3水平可為堿性或酸性。24h尿HCO4 _ 4只能正常滴定酸，尿鈣可增高或正常(測尿PCO _ 2時可註射nah co _ 3堿化尿，尿pH >血pH時尿PCO _ 2 >血PCO _ 2，2.66kPa以上有診斷意義)。
15.3尿胱氨酸檢查近曲小管疾病常有胱氨酸尿，陽性則有助於診斷(氰化物硝基氫氰酸鹽試驗:取尿5ml，加1滴濃氨水，3滴5%氰化鈉，紫色反應陽性)。
15.4酸負荷試驗方法見I型腎小管酸中毒。在酸負荷試驗中，如果尿液pH值小於5.5或更低，則診斷為II型腎小管酸中毒。
15.5堿負荷試驗(1)口服碳酸氫鈉法:從1 mmol/(kg·d)開始，逐日增加劑量至10 mmol/(kg·d)。糾正酸中毒後，測定血、尿中HCO濃度和腎小球濾過率，並計算尿HCO。正常人尿HCO3為零；ⅱ型及混合型腎小管酸中毒大於65438±05%，ⅰ型腎小管酸中毒小於3% ~ 5%。
(2)靜脈滴註碳酸氫鈉:以4ml/min的速度滴註5% NaHCO 3，持續2小時。註射前測量血液pH、PCO 2和HCO 3濃度以及尿液pH和HCO 3濃度。在註射30和90分鐘後，分別測量血液pH、PCO 2和HCO 3的濃度。在60，654±38±0.20分鐘時測定尿pH和HCO _ 3濃度。當患者的血HCO _ 3濃度恢復正常時，尿HCO _ 3排泄量大於65438±0.5%的腎小球濾過率，提示近曲小管對HCO _ 3的吸收受損。尿HCO 3排泄分數=(尿HCO 3/血漿HCO 3 )/(尿肌酐/血肌酐)。當血漿HCO 3濃度正常時，ⅱ型腎小管酸中毒的HCO 3排泄分數> 65438±05%，ⅰ型腎小管酸中毒的排泄分數< 5%。該方法可區分ⅰ型和ⅱ型腎小管酸中毒。16輔助檢查常規心電圖、影像學檢查、b超檢查。
近端腎小管酸中毒的診斷17近端腎小管酸中毒多見於男性兒童，多發生於兒童期，部分隨年齡增長而自發緩解。癥狀通常較輕，如生長遲緩、營養不良、虛弱、厭食、多尿、多飲或低鉀血癥。典型病例有高氯血癥，但遠端腎小管酸化功能正常，尿液pH可降至5.5以下。或者骨損傷(骨軟化癥、骨質疏松癥)、糖尿病、氨基酸尿等。根據以上表現和實驗室檢查，可確立診斷。必要時可進行碳酸氫鹽重吸收試驗和腎HCO 3閾值測定。如果尿HCO 3排泄率大於65438±05%的濾過量，就可以作出診斷。
ⅱ型腎小管酸中毒的診斷要點:
1.高氯酸中毒？非腎源性疾病引起的除外。如果代謝性酸中毒嚴重[血漿中HCO3小於15 ~ 18mmol/L，而晨尿pH值小於5.5，NH+4輸出大於40μ mol/(min 1.73m2)，且排除胃腸道HCO3丟失，可診斷近端腎小管酸中毒。
2.不明原因的低鉀血癥、低磷血癥、尿糖陽性、尿鉀增加、尿磷增加和高尿酸血癥。
3.尿液pH值> 6.0。
4.酸堿負荷試驗呈陽性。
18鑒別診斷1。與氮瀦留引起的酸中毒的其他疾病相鑒別，如腹瀉和酮癥酸中毒。
2.與其他類型的腎小管酸中毒相鑒別。特別要與ⅰ型相鑒別。
近端腎小管酸中毒的主要臨床表現是高氯代謝性酸中毒。幼兒的生長遲緩往往是這種疾病最重要的甚至是唯壹的表現。因此，應註意生長遲緩兒童是否存在近端小管性酸中毒(PRTA)。任何患有可糾正的脫水和酸中毒的人都應警惕這種疾病的可能性，並做相應的檢查。碳酸氫鹽或檸檬酸緩沖液的用量應為6 mmol/(kg·d)以維持血漿CO2結合力在22mmol/L，這可與遠端腎小管酸中毒相區別。尿濃縮功能障礙輕於遠端腎小管酸中毒。
近端腎小管酸中毒的治療19近端腎小管酸中毒無特效療法，壹般采用對癥治療，補充丟失的HCO3和內源性酸性物質。
19.1藥物或金屬中毒、多發性骨髓瘤、腎病綜合征、小管間質性疾病等病因治療。
19.2輕度酸中毒的糾正近端腎小管酸中毒患者如果癥狀較輕，可暫時停藥，並隨訪觀察。當癥狀明顯時，應使用堿性藥物進行治療。常用的碳酸氫鈉壹般是從每天5 ~ 10 mmol/kg的劑量開始。由於服藥後血液中HCO _ 3的濃度增加，尿中HCO _ 3的排出量也增加，所以往往需要多次大劑量服用，有時可增加到每天10 ~ 25 mmol/kg，以維持血液中HCO _ 3的濃度恒定。以上劑量可分幾次口服。由於近端腎小管酸中毒(PRTA)對補充堿有抵抗性，所以堿性藥物的用量比DRTA高2 ~ 3倍。但使用大劑量鈉鹽時，腎小管內NaK交換會增加，加重鉀流失，甚至嚴重失鉀。因此，在補充鉀的同時應采用低鹽(氯化鈉)飲食，以減少高氯酸中毒和鉀的丟失，限制鈉的攝入也減少尿HC03的排泄。所以癥狀多見於嬰幼兒，兒童HCO3補充量約為10 mmol/(kg·d)，然後調整劑量，維持HCO3血藥濃度在正常範圍內。檸檬酸鹽緩沖液:也可使用50g檸檬酸鈉、50g檸檬酸鉀和100g檸檬酸。加水至1000ml，口服，每日3次，每次50ml。
19.3近端腎小管酸中毒壹般不需要補鉀，但嚴重者或使用利尿劑時必須補鉀。利尿劑能改善癥狀，減少尿量，但不能使血漿HC03濃度恢復正常，反而使鉀流失增加。檸檬酸鉀混合物常用來補充鉀。
19.4利尿劑的應用當不能耐受大劑量碳酸氫鹽或嚴重病例時，單獨使用堿鹽有困難，供給的堿鹽很快通過尿液排出，酸中毒難以糾正，需聯合使用利尿劑。氫氯噻嗪(二氫氯噻嗪)是最有效的利尿劑，其作用機制是利尿後引起輕度脫水，減少細胞外液體積，促進近端腎小管對HCO3 _ 3的重吸收，糾正酸中毒。此外，還能促進腎小管重吸收鈣，增加血鈣，減少尿鈣排泄，減少甲狀旁腺激素分泌，解除對HCO3重吸收的抑制，進壹步增加血漿HCO 3，糾正酸中毒。垂體利尿劑，如速尿、乙醇酸(尿酸)、布美他尼(丁脲)，可增加尿鈣排泄，但不能增加血漿HCO3濃度，故II型腎小管性酸中毒禁忌。氫氯噻嗪(氫氯噻嗪)劑量為每日1.5 ~ 2 mg/kg，分兩次口服。治療中應註意低鉀血癥的發生。酸中毒糾正後，減為維持量。
19.5有骨損傷(壹般為輕度)的患者，如骨質疏松、骨軟化癥等，應補充鈣劑和維生素D。治療和註意事項同I型腎小管酸中毒。ⅱ型近端小管磷重吸收缺陷，尿磷丟失。如果血磷低，每天要補充磷1 ~ 3g。磷酸鹽混合物配方:磷酸二氫鈉(NaH2PO4)18g，磷酸氫二鈉(Na2H2PO4)145g，加水溶解至1000ml(每ml含磷20mg)，每次20ml，4-5次/d，註意大劑量可引起嘔吐、腹部不適、腹瀉等。，並且大多數患者可以耐受緩慢增加的劑量。如果長期服用磷酸鹽，可能會出現高磷血癥和繼發性甲狀旁腺功能亢進。應監測血清磷水平，維持在1 ~ 1.3 mmol/L。
20預後原發性近端腎小管酸中毒常為自限性疾病，常隨年齡增長而緩解。這種類型如果能盡早治療，壹般預後會很好，壹些輕微癥狀可以自愈。如果沒有早期診斷，他可能會死於酸中毒或低鉀血癥。繼發性患者的預後取決於原發病。
21近端腎小管酸中毒的預防原發性近端腎小管酸中毒患者，由於病因不明，沒有可靠的預防方法。臨床上主要對藥物和毒素引起的腎損害及腸道吸收不良、甲亢等其他疾病的繼發性者給予積極的預防和治療，防止因長時間代謝性酸中毒引起的全身代謝紊亂和腎功能損害。
相關藥物胱氨酸、四環素、葡萄糖、碳酸氫鈉、氯化鈉、檸檬酸鈉、檸檬酸鉀、氫氯噻嗪、氯噻嗪、呋塞米、衣康酸、布美他尼、磷酸二氫鈉。
胱氨酸、生長激素、尿磷、尿鈣、尿胱氨酸、尿肌酐、尿糖、尿鉀、維生素d的相關檢查。
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