急救醫學包括院前急救、院內急救兩大部分,目前院前急救主要以120急救系統為主,而院內急救則以各個醫院急診科為主,有的地區急救120與當地醫院急診科結合起來成為壹體。
無論院前還是院內急救,均涉及急救軟件和硬件問題。所謂的軟件即是人員素養和規章制度。從目前我國的急救發展歷史來看,建立真正的二級學科時間短,缺乏有效的健全的急診從業醫務人員培養制度和準入制度,因此人員不整,技術參差不齊,規範程度不夠,影響了急救醫學的發展。另外,絕大部分醫學院校缺乏對急診專業培訓和培養,只有極少數的院校建立了急診學系和急診醫學教研室,醫學畢業生也缺乏規範的培養輪轉制度。筆者結合國外急診醫學情況,對我國急救醫學的發展和規範化建設進行探討。
硬件設備
急診科現狀 急診科往往規模不夠,布局不合理,急救室通路不暢通,無獨立的通路,通往搶救室的通道也不暢通,彎道較多,不利於快速進入;診室設置或布置不到位,診室不夠大,無必備的檢查器具,無活動檢查床,發生突發情況時,不利於將病人轉運入搶救室;不具備手術室和骨科石膏室(或太簡陋),不能滿足創傷急救所用;急救車裝備不合理,沒有氧氣、呼吸機、監護儀和除顫設備等,擔架不能折疊和升降,無特殊的鏟式擔架。
急救車應配備的設備 急救車要配備有簡易急救箱,包括簡易輔助呼吸器、常規氧氣設備、口腔保護設備、氣管插管設備、靜脈開放設備、創傷保護設備(包括頸托等)、心電監護和除顫儀等;
急救科應配備的設備 作為急救科,設備應健全,包括呼吸機、血濾機、超聲檢查儀、心電監護儀、除顫儀、洗胃機等;另外平車和輪椅嚴重不足,造成病人在檢查過程中病情不必要的加重,甚至猝死在急診科內。急診各亞科診室的設置要合理,各種診療所需的儀器配備要全面等,如檢查扣診捶、手電筒、血壓計、眼底鏡、喉鏡和吸引器等,均應在每個診室內配備。
急診科需要不止壹輛搶救車,每輛搶救車均要有壹套搶救藥品、監護除顫儀、手術包和氣管插管等設備,並列有藥品和輔助物品的明細表,每天由主班護士清點並簽名,並記錄清點時間。
更重要的是急診檢查設備和儀器的配備(包括X光和超聲儀器、胃鏡和氣管鏡等,其中X光機應置於搶救床上方,可移動式)應全面到位,而且方便快捷,24小時壹路綠燈。
此外,急診應設立隔離區,遇有特殊病例,相應的措施才能夠落實,不能臨時抱佛腳。
急診、急救醫療人員培訓
急診科專業人員缺乏,過去情況是醫學生畢業後直接分配到急診科,沒有相應的專科培訓,或者由內科轉行到急診科。目前雖有了壹部分的培訓,但培訓不規範,規範項目達不到,輪轉時間不夠,必要的培訓沒有或不足,尤其心血管和呼吸內科培訓、外科監護室、麻醉科、神經內、外科,傳染科、放射科等,至少需要3年,才能達到全科程度。
當今國際上的全科素養非常符合急救特性,包括院前和院內急救,及時、準確、全面,不會貽誤時機,不會耽誤病情,避免因等待或呼叫不及時而導致的醫療糾紛。美國和新加坡的急診醫生均要輪轉至少3年,輪轉科室包括外科、骨科、兒科、眼科、泌尿科、耳鼻喉科、神經科、皮科、婦產科和麻醉科等,並要通過危重病、復蘇、中毒學和創傷學等培訓考核。
應建立急救醫生準入制度,凡涉及急救系統的醫務人員,必須完成培訓項目,參加考試,獲得復蘇通過證書。沒有各項培訓證書,不可能成為急診科醫生。復蘇培訓應包括初級心肺復蘇、高級心肺復蘇、初級創傷復蘇和高級創傷復蘇技術等,從而培養出真正的急診科醫師。要完成或達到上述目的,必須建立各級培訓中心,將我們的培訓國產化、制度化、規範化。不僅要培養醫務人員,還要培養社會的相關人員,這是壹項長期制度化任務。
目前我國仍然沿襲辦培訓班制度(如臨時、不定期地舉辦中美復蘇培訓等),這根本達不到普及和規範的目的,更無法達到定期更新的目標。
急診科規章制度
目前,人們的法律意識增強,自我保護意識也增強,這就要求醫生規範其行為,尤其是診療行為的規範,嚴格按照診療操作標準去做,過與不及,都會帶來問題。對於不同級別的醫生和護士,需要對其操作範圍進行設定。目前,我們缺乏的就是無人制定各項診療操作規範,完全憑經驗和感覺進行,這種情況必然為發生醫療糾紛和事故埋下隱患。
作為學術機構,學會應負責制定各種急診醫學的診療常規,包括各種急危重癥的診斷、處理等具體步驟,如胸痛診療規程、腹痛診療規程、消化道出血診療規程、創傷診療規程和中毒處置規範等等,還應制作可詳細記錄的表格。只要醫生醫囑建議對病人進行胸痛觀察,護士則自然會按規程去進行心電圖、心肌酶等檢查。在檢查結果出來後,由護士呼叫醫生看結果。這樣可形成良性循環,減少差錯出現。再例如頭顱創傷觀察規程,護士分診時病人生命體征穩定,頭顱無明顯挫傷,格拉斯哥評分正常。但如果不按頭外傷進行留院觀察,則很容易忽略隨後發生的意識改變,可能導致顱內出血的漏診,繼而延誤治療,引起病人昏迷,甚至死亡。
院前急救
院前現場急救的目的就是搶時間即所謂的黃金時間。除了組織、指揮、通訊等因素外,現場的急救人員利用現代高新技術對病人進行全面、正確的診斷和處理非常重要,否則談不到救治的黃金時間。現場急救應強調先救命,後治傷,後辨病,以快、準、及時、高效為原則。
已有專家就院前急救各項標準化問題和急診醫學教育等提出建議,但似乎沒有更多的後續行動。院前急救有很多方面需要完善和規範,包括急救車上統壹的接診病歷的建立與完善,應詳細記錄接診時傷員或病人的情況,生命體征的評分情況及合理的初步處理。目前,還沒有對接診時病人主訴和體檢結果及病情進行文字記錄,也沒有規範化的表格式病歷。
另外,對於外傷病員,沒有進行恰當的處置和保護,尤其是出血病人,包紮措施及必要的開放靜脈補液治療不夠,這些勢必會增加運送中的危險,並導致醫院內救治機會的喪失。
急救中心與醫院的急診科之間缺乏有效的提前告知和聯絡,遇有危重傷病員急需搶救或大批傷員情況下,急診科往往處於被動、倉促的救治境地。
同時,傷員及其家屬或現場的目擊人員也缺乏自救和互救行動。因此,對全社會進行急救知識的普及也是我們當前必須重視的壹項工作。
分診制度及護士培訓
分診制度必須改革。分診往往被大家忽略,但在急診急救方面,分診是很重要的壹部分。在中國歷來是要求由護士分診,由護士進行診斷、鑒別診斷,尤其是內科病與外科病、神經科與內科及普通外科與其他外科病的鑒別診斷。
為分診而去鑒別,實在是讓護士勉為其難。護士在分診時,通過看、問、摸、查等來判斷病情,而不是通過客觀生命體征指標的檢查結果。對於分診,應制定分診病種表,病種不同,所應去的診區不同。根據病人生命體征指標和就診主訴內容將病人分成幾類,這樣就能抓住輕重緩急,有針對性地處理病人。
如果急診統壹管理後,就可以解放護士,讓護士去關註更為重要的生命體征,全身心投入到護理和輔助醫生的工作當中。急診科護士既要學習護理學、藥物學等原理,也同樣要經過初級心肺復蘇、高級心肺復蘇、初級創傷復蘇和高級創傷復蘇的培訓。遇到創傷病人,護士能首先給予初步包紮處置。而且急診科護士要經常參加科內輪轉,保證護士能接觸到各類病例。
急診病人的轉歸
急診就診病人最終轉歸,根據情況有住院、觀察和離院回家。國外急診病人平均留觀5~6小時,很少超過12小時,24小時內全部分流,後方病房決不會推諉或挑選病人,每位病人均有住院得到治療的權利。而我國的實際情況是,病人大量滯留在急診科,觀察時間最長可達幾個月,很多內科非急癥病人留在急診,使急診不能發揮急救作用,急診醫務人員也不可能專心投入到急救醫學的臨床與基礎研究當中,這些都不利於急救醫學的發展。
急診科應是壹個大分診臺,將各種病人分類,對病人給予相應處置後轉往各個專科病房,如生命體征不穩定,則給予穩定生命體征的處置,完善病歷,然後根據情況護送到重癥監護病房。
對於那些初步處置後可以回家的病人,急診醫生要給社區診所壹封信,或寫壹封門診專科復診預約信,內附病人在急診的檢查和醫囑。急診科可以直接電話為急診病人預約專科門診時間。
每個科室應制定相應的住院標準和制度,供急診科醫生參閱,使急診科醫生能照章辦事,每個科不必都派人到急診看病人後再決定住院事宜,除非特殊病例,應呼叫專科醫師到場指導處理外(包括神經外科、骨科等)。對心血管急癥病例,心血管科應安排住院總醫師24小時值班,隨呼隨到來決定病人是否應接受經皮冠脈介入治療或溶栓治療。
壹所醫院,其工作必然包括門診、急診、病房、後勤、科研與教學五大部分,急診是醫院重要部分之壹,不應將其與其他亞科室相提並論。
我國應制定培養具有全科素養的急診人才計劃,統壹管理,包括其他科室醫生在急診的輪轉,規範醫療行為,制定各種指南;設立不同的救治隊伍,適應醫學和社會的發展,包括中毒組、創傷組、復蘇組和危重癥組等,各組人員互有交叉,又各有側重。這樣才能保證急診醫學向縱深發展,快速前進。
現代社會的高速發展必然會伴隨著災害、地震、中毒、化學物質傷害、火災等非常規事件,急救醫學在處理常規疾病的同時,在應對上述非常規事件方面應擔當起自己應負的責任。大力發展急救醫學,制定並規範急救程序和指南,是當務之急。