2.心肺聯合移植的別名；心肺移植；心肺移植術；心肺聯合移植；心肺聯合移植；心肺聯合移植
3分類心血管外科
4 ICD代碼33.6 01
總結1907，卡雷爾開展異位心肺移植動物實驗。65438年至0940年，前蘇聯的德米霍夫(Demikhov)將動物的心肺移植到胸腔內，無需體外循環，動物術後存活6天。在1961中，Lower通過實驗簡化了心肺移植手術，並強調了保存受者膈神經和迷走神經、小心結紮支氣管血管、低溫生理鹽水保存供體肺的重要性。20世紀80年代初，斯坦福實驗室在猴心肺移植治療中使用了少量環孢素，這是環孢素首次用於動物心肺移植的免疫抑制。有幾種動物存活了65，438+0年以上。
1968庫利為壹名房室管畸形合並肺動脈高壓的嬰兒進行了首例心肺聯合移植，患兒存活14h。1969和1971年，Lillehei和Barnard也進行了心肺移植。1981年，美國斯坦福大學首例心肺聯合移植患者實現長期存活。到1999年3月，據報道，世界上已有2510例心肺移植，患者年齡從新生兒到59.3歲不等。心肺移植已成為治療終末期心肺疾病的可接受且有效的方法。
6適應證心肺聯合移植適用於:
1.原發性肺動脈高壓。
2.先天性心臟病並發艾森門格綜合征。
3.終末期慢性阻塞性肺疾病。
4.間質性肺纖維化。
5.肺囊性纖維化。
6.肺淋巴肌瘤病。
7.α1可抗胰蛋白酶缺乏和塵肺。
7禁忌癥有心臟或胸部手術史的患者應列為心肺移植禁忌癥。
供體選擇和處理的術前準備:除完全符合心臟移植的標準外，供體心肺移植前胸部X線片清晰，無肺部感染、挫傷、肺水腫、肺不張。機械輔助呼吸不得超過48h，通氣壓力不得超過30mmHg。當吸入氧濃度小於40%時，動脈血氣分析正常。痰細菌培養陰性。胸部體積和受體大小差不多。對比供體和受體的胸片，供體比受體略小更合適，因為供體肺太大導致術後肺不張。
9操作步驟9.1.1。整體取出供體心臟和肺。術前準備和大部分操作與原位心臟移植基本相同。經正中開胸，廣泛切開心包至雙側肺靜脈，分別遊離升主動脈、無名動脈、上腔靜脈，結紮奇靜脈。遊離氣管套在隆突上方5cm處，靠近隆突的氣管前方分離很小，以免損傷冠狀動脈側支的血供。靜脈註射肝素3mg/kg和前列腺素E 1.20 ng/(kg·min)，消除肺血管對冷灌註液的反應。高位結紮切斷上腔靜脈，靠近膈肌，用血管鉗夾住下腔靜脈，在鉗的上側切斷。心臟驟停後阻斷主動脈，向主動脈根部灌註冷晶體停搏液500 ~ 1000 ml。然後用法國14吸引管將4℃改良柯林肺保護液灌註到主肺動脈內(每升柯林液加入65ml 50%葡萄糖溶液)，灌註量60ml/kg，灌註壓力20mmHg，灌註時間20 mmhg。肺灌註時用低潮氣量通氣，使肺處於半緊張狀態，使灌註液分布均勻。切開左心耳，排出肺灌註液，防止左心室擴大。然後在無名動脈平面上切斷升主動脈，夾住隆突上5個氣管環以上的氣管並切斷。將心肺從下部分離至後縱隔，結紮並切斷下肺韌帶。從胸部取出心臟和肺，浸泡在4℃的生理鹽水中(圖6.38+0)。
9.2 2.受者心肺切除的要點是保護膈神經、迷走神經和喉返神經，徹底止血。最小程度地分離氣管周圍的組織以保持血液供應。
在胸骨中間切開切口，將胸骨向兩邊拉。切開兩側胸膜，如有胸膜粘連，肝素化前分離粘連。垂直切開心包，肝素化後，心臟移植插管建立體外循環。患病的心臟可以在三個步驟中被移除，這可以避免整個移除操作的復雜性:
(1)切除病變心臟時僅保留升主動脈、上腔靜脈和下腔靜脈或腔靜脈和部分右心房，保留4條肺靜脈，並切斷其間的左心房後壁(圖6.582)。
(2)用兩個血管鉗向前、向左提起左心包切口，充分顯示膈神經的走向。在膈神經後方約3cm處，在心包上做壹個縱向切口，向下延伸至膈肌，向上延伸至肺動脈，然後切除膈神經前方約3cm處的心包，形成壹條寬心索(圖6.582)。通過左心房後壁中央的斜竇縱向切開左心房後壁，向前提起左心房殘端和與之相連的左肺靜脈，用電刀將其與後縱隔組織分離，分離時貼住肺靜脈，以免損傷後迷走神經。經胸膜切口向右前方拉出左肺，充分遊離肺門，結紮支氣管動脈，再遊離切斷左肺動脈。用夾子夾住左主氣管，在其遠端切斷，取出左肺(圖6.583)。
(3)切開右後外側心包，按左肺處理保留右膈神經索。在心房溝後面打開左心房，使右心房和右肺靜脈完全分離，分離時不要損傷房間隔(圖6.584)。將右肺靜脈和殘留的左心房後壁與後縱隔分開，註意保護其前方的膈神經和後方的迷走神經(圖6.585)。將右肺向左前方牽拉，結紮支氣管動脈，在肺門處水平遊離右肺動脈，夾住右主支氣管切斷，即可切除右肺。從主動脈右側暴露氣管，遊離氣管，註意氣管周圍組織，保證氣管的血供，在隆突正上方切斷受者氣管，使受者心肺全部取出(圖6.586)。
9.3 3.供體心肺切除聯合移植:供體氣管隆突切除修剪整齊後，取部分氣管分泌物進行細菌培養，然後將氣管分泌物吸幹凈。供體的右肺穿過受體的右心房和膈神經，置於右胸腔內，而左肺穿過左膈神經，置於左胸腔內。進壹步修整受體氣管，用40聚丙烯線連續縫合氣管膜部。若兩端氣管口大小不同，調整膜部縫合，軟骨部可按圖8縫合或連續縫合(圖6.587)。吻合完成後開始肺通氣，按照標準心臟移植方法從下腔靜脈向上弧形切開供體右心房，用40聚丙烯線連續縫合供體和受體右心房開口(圖6.588)，最後用40聚丙烯線連續吻合主動脈(圖6.589)。開放上腔靜脈和下腔靜脈，排出心臟內氣體，開放升主動脈，縫合起搏導線或使用異丙腎上腺素維持心率約110次/分，完全止血後停止體外循環。
10心肺移植患者術後早期處理與原位心臟移植基本相同。
特殊性在於患者在心肺移植後存在免疫排斥和感染，尤其是肺部感染率更高。肺部可出現壹過性間質性肺水腫，與淋巴管破裂、缺血、去神經和手術創傷有關。反應期的主要治療是積極利尿，維持低循環血容量；給予適當的營養，維持血清蛋白的正常水平。胸部物理治療有助於減輕肺間質水腫。對於個別患者，可能有必要考慮應用血液透析來清除過多的體液或正壓通氣來支持呼吸功能。
11並發癥11.1。排斥在心肺聯合移植後，心肺的排斥可以同時發生，也可以分別發生。肺排斥常見，早於心臟排斥，可能與心臟排斥無關。心肺移植術後患者的肺功能因術後早期肺水腫而略低，經適當治療後1 ~ 3周逐漸恢復。多數排斥反應表現為咳嗽、發熱、呼吸困難，表現為低氧血癥。如果1秒內用力呼吸量(FEV 1)下降，或潮氣量(VC)下降50%，則肺排斥的可能性較大，不能與肺部感染相區分。x線表現為肺門周圍邊界不清，彌漫性局竈性肺浸潤，合並胸腔積液。使用纖維支氣管鏡進行肺泡灌洗，肺泡灌洗液組織學檢查顯示肺泡細胞和毒性淋巴細胞數量增多，對排斥反應的診斷有意義。肺泡灌洗液病原體培養可區分肺部感染、巨細胞病毒和卡氏肺孢子蟲肺炎。纖維支氣管鏡活檢組織病理學檢查是診斷肺排斥反應最重要的方法。組織學改變主要是肺血管周圍淋巴細胞浸潤，後期擴散侵入肺泡隔和支氣管黏膜，肺泡和支氣管纖維化。
抗免疫排斥治療:術前口服環孢素A 4 ~ 6 mg/kg，硫唑嘌呤2 ~ 3 mg/kg。術中主動脈開放前給予甲潑尼龍1.0g。術後口服環孢素A 5 ~ 6mg/(kg·d)和硫唑嘌呤2 ~ 3mg/(kg·d)，每日給予甲潑尼龍175mg，共* * 3天，然後停用激素以免影響氣管吻合口愈合，術後2 ~ 3周口服潑尼松0.2mg/(kg·d)。心肺聯合移植的抗免疫排斥治療可參照原位心臟移植方案進行。
11.2 2.心肺移植受者的感染發生率高於心臟移植，幾乎所有的感染都是致命的。病原體多，術後早期以細菌性肺炎為主；巨細胞病毒感染主要發生在術後前2個月；卡氏肺孢子蟲肺炎通常發生在術後4 ~ 6個月。感染的臨床表現、胸部X線改變和肺功能改變與排斥反應相似。它們之間的鑒別需要基於病原體培養和支氣管肺活檢樣本的組織學檢查的結果。根據細菌培養和藥敏試驗，可選擇有效的抗生素治療肺炎。巨細胞病毒肺炎的防治可給予更昔洛韋和巨細胞病毒免疫球蛋白。卡氏肺孢子蟲感染可以用磺胺二甲嘧啶和甲氧芐啶治療。
11.3 3.閉塞性細支氣管炎