本溪市城鎮職工基本醫療保險門診***濟保障機制實施細則
第壹章 總則
第壹條 根據《關於建立健全全市職工基本醫療保險門診***濟保障機制的實施意見》(遼政辦發202139號)和《關於印發本溪市建立健全職工基本醫療保險門診***濟保障機制實施方案的通知》(本政辦發202219號)的有關規定,結合本市實際,制定本細則。
第二條 自2022年11月1日起,建立本溪市城鎮職工基本醫療保險(以下簡稱“職工醫保”)門診統籌制度,將普通門診費用納入統籌基金支付範圍,改革個人賬戶計入辦法,調整個人賬戶使用範圍,提高基金使用效率,逐步減輕參保人員醫療費用負擔,實現制度更加公平更可持續。
第三條 各部門要將建立健全職工醫保門診***濟保障機制作為壹項重要的民生工作來抓,加強統籌協調,確保落實到位。
市醫療保障部門負責全市門診統籌的組織、管理、指導和監督工作。各縣(區)醫療保障部門負責落實本行政區域內門診統籌基金的監督管理工作,並做好相關宣傳工作。各級醫療保障經辦機構負責做好門診統籌就醫服務管理、醫療待遇給付和統籌基金結算等管理服務工作。 市財政部門負責做好職責範圍內醫保基金的監管使用工作,配合醫保部門及時結算定點醫藥機構費用。 市人社部門負責及時提供我市退休人員基本養老保險平均水平等相關數據。 各級衛生健康部門負責督促醫療機構及時采購常見病和多發病的治療用藥,加強醫療機構的監管考核,促進定點醫療機構規範診療行為,提高醫療技術水平,為參保人員提供優質醫療服務。 各級市場監督管理部門負責加強藥品生產、流通環節監管,嚴厲打擊倒賣藥品等違法行為。第二章 門診統籌制度
第四條 在做好群眾負擔較重的門診特殊病種醫療費用保障的基礎上,建立職工醫保門診統籌制度,將在定點醫藥機構發生的符合基本醫療保險範圍內的多發病、常見病的普通門診費用、市內急診搶救留觀費用納入統籌基金支付範圍。門診特慢病、高值藥品用藥和市外及異地長期居住人員備案地以外急診搶救留觀產生的醫藥費用不納入職工醫保門診統籌範圍,按照原政策執行。
第五條 本細則適用於我市職工醫保全體參保人員。
第六條 門診統籌基金實行單獨記賬,與住院和門診特病等統籌基金可統籌使用,可根據運行情況適當調整普通門診統籌待遇支付政策。參保人個人不需另行繳納。
第七條 門診統籌醫療費用支出不納入參保人基本醫療保險封頂線累計,大額保險不予支付。門診統籌起付標準以下和限額內個人自付部分合規醫療費用納入國家公務員醫療補助報銷範圍,報銷比例為 50%。
第八條 在壹個自然年度內,門診起付標準為每人每年300元,最高支付限額為每人每年3000元。起付標準以上最高支付限額以下的合規門診費用由統籌基金支付,三級綜合定點醫院門診,在職職工和退休人員支付比例分別為50%和55%;三級中醫和二級及以下定點醫院支付比例為60%;實行基本藥物管理的基層定點醫療機構、精神病及傳染病專科定點醫療機構門診為支付比例70%。
第九條 異地長期居住人員在居住地門診聯網結算定點醫藥機構發生的門診醫療費用支付政策參照上述市內門診統籌待遇標準執行,其中,統籌基金支付比例按照定點醫療機構級別執行,不區分中醫和專科。如因系統維護、疫情管控等原因導致長時間無法即時結算的,參保人員可先行全額墊付醫療費用後,由本人或委托代理人向市縣醫保經辦機構申報按門診醫療費用的所屬日期和門診統籌的相關規定手工報銷手續。
第十條 臨時就醫人員(包括異地轉診就醫人員、異地急診搶救人員和臨時外出就醫人員)在異地就醫發生的普通門診費用不納入門診統籌支付範圍。
第十壹條 門診統籌待遇支付範圍統壹按照國家、省基本醫療保險藥品、診療、醫療服務設施及醫用耗材等項目範圍、支付標準和管理辦法執行。
第十二條 各等級定點醫院(含未定級醫院)、實行基本藥物管理的基層定點醫療機構均可承辦門診統籌業務,納入本溪市醫療保障定點醫藥機構服務協議管理。
第十三條 參保人員可自行選擇門診統籌定點醫療機構就診,實時享受門診統籌待遇。在非門診統籌定點醫藥機構門診費用不予報銷。
第十四條 參保人員憑社會保障卡、身份證或醫療保險電子憑證在定點醫療機構門診就醫時,定點醫療機構醫生須對病人和有關證件進行核對,核對無誤後方可給予診治。慢性病壹次處方量控制在4周以內,因疫情防控等特殊情況可適當延長,最長不超過12周。
第十五條 參保人員發生的合規醫療費用由門診統籌基金按規定支付。統籌基金支付的醫療費用由醫療保障經辦機構與定點醫療機構按本溪市基本醫療保險就醫結算管理辦法有關規定結算,具體結算管理按醫保服務協議規定執行。
第三章 個人賬戶管理
第十六條 改革統賬結合參保人員個人賬戶計入辦法。自2023年1月1日起,在職人員個人賬戶按照本人參保繳費基數2%計入,退休人員個人賬戶按定額計入,計入金額為2022年(我市改革時點)退休人員平均基本養老金的2%,即每人每月60元。
第十七條 規範個人賬戶使用範圍。個人賬戶資金(含改革前原個人賬戶累計結余資金)主要用於支付參保人員在定點醫藥機構發生的政策範圍內自付費用。可以用於支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用,以及在定點零售藥店購買政策範圍內藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。逐步實現個人賬戶用於配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險、長期護理保險、職工大額醫療補助、市醫療保障行政部門備案的健康商業保險等個人繳費。個人賬戶不得用於公***衛生費用(國家政策允許的除外)、體育健身或養生保健消費等不屬於基本醫療保險保障範圍的支出。健全完善個人賬戶使用管理辦法,做好收支信息統計。
第十八條 已由個人賬戶基金支付的醫療費用,職工醫保統籌基金、職工大額醫療補助保險、公務員醫療補助、醫療救助等醫療保障資金不予重復報銷。
第四章 加強基金管理
第十九條 醫療保障部門要合理調整醫保基金預算,做好門診統籌基金的籌集和支付管理,要加強醫保智能監控,加強日常監管,會同財政、衛健等部門嚴厲打擊門診欺詐騙保行為,確保門診統籌基金安全運行、合理使用。醫療保障經辦機構應加強稽核工作,對違反門診統籌規定造成不合理的門診統籌費用支出的,按醫保服務協議有關規定處理。
第二十條 各定點醫療機構在服務場所、人員配置、技術設備、服務項目、服務時間等方面應按有關規定達到要求,應健全醫院信息管理系統,並按全市統壹的門診統籌實時結算軟件接口要求,與基本醫療保險電子結算系統實現數據對接,實現醫療費用實時結算。
第二十壹條 各定點醫療機構及工作人員必須嚴格執行國家相關部門制定的診療規範,合理合法行醫,不得串通病人捏造病歷資料和檢查資料、串換藥品、非法套取門診統籌基金;壹經發現,即追回違規取得的門診統籌基金,並由市醫療保障部門視情節輕重責令其整改、通報批評、取消定點資格,直至追究有關法律責任。
第二十二條 參保人就診時應尊重醫務人員的診療決定,不得幹預醫務人員的診療行為,不得弄虛作假、冒名頂替、私自塗改單據等,壹經發現,對直接責任人追回已支付的門診統籌費用,並視情節輕重暫停其門診統籌待遇。對門診統籌待遇給付有異議的,可向醫保經辦機構或定點醫療機構查詢、反映,或向醫療保障部門投訴。
第五章 附則
第二十三條 門診統籌基金籌集標準及方式、醫療待遇支付比例、限額、範圍等的調整,由市醫療保障部門根據本市經濟發展、醫療消費水平以及門診統籌基金收支情況作相應調整。
第二十四條 本細則自2022年11月1日施行。此前政策與本細則精神不符的,按照本細則執行。
第二十五條 本細則由市醫療保障局負責解釋。