壹、辦理對象 異地就醫結算管理的實施對象,須同時具備以下條件: 1.參加本市職工醫療保險,且正常享受基本醫療保險及地方補充醫療保險待遇(不包括享受壹至六級殘疾軍人醫保優撫政策人員、享受公務員醫療補助人員和實行醫療費用統籌管理的離休人員); 2.長期居住於本市行政區域 [含五市:(常熟市、張家港市、太倉市、昆山市、吳江市);七區(金閶區、滄浪區、平江區、吳中區、相城區、蘇州工業園區、蘇州高新區(虎丘區)],但參保地和居住地不在同壹社會保險統籌地區; 3.已辦理居外醫療登記備案手續; 4.未申請辦理門診特定項目手續。 PS:市區統籌範圍、吳中區、相城區、工業園區相互之間不實行異地就醫結算管理,即:參保人員的參保地和居住地均在市區行政區域(含七區)內的,不列入異地就醫結算管理實施對象。 二、辦理流程 1.符合條件的參保人員持本人醫療保險就醫證卡,填寫《異地就醫結算申請表》,向參保地社保經辦機構提出異地就醫結算申請。 2.參保人員辦妥申請登記手續後,在居住地定點醫療機構發生的醫療費用,先用現金結付,然後憑上述申請表、居民身份證、原始發票、病歷、費用明細清單等材料,至就醫地社保經辦機構辦理結付報銷手續。 3.就醫地社保經辦機構根據本統籌地區藥品目錄和診療服務項目,對醫療費用進行審核,確定符合醫療保險結付規定的費用,並通過“蘇州市異地就醫結算平臺”,按參保地職工醫療保險待遇結付規定計算確定可報銷的金額,直接支付給參保人員。 三、註意事項 1.參保人員辦妥異地就醫結算登記手續後,參保地社保經辦機構不再受理其醫療費用結付報銷業務;對其中的企業退休人員,從次年度起停止其醫療保險個人賬戶金額的發放。 2.參保人員應在參保地社保經辦機構規定的結算年度內,到就醫地社保經辦機構辦理異地就醫費用結付報銷手續;跨結算年度辦理的,醫療費用作為辦理結付手續的結算年度發生的費用,按照參保地該年度職工醫療保險結付規定處理。 3.參保人員需取消異地就醫結算,或因居住地搬遷至本市其他統籌地區需變更就醫地的,到參保地社保經辦機構辦理異地就醫結算取消申請或變更申請手續。參保人員取消異地就醫結算後,按醫保居外就醫規定執行;回參保地居住的,還須辦理居外醫療取消手續。 4.因各種原因參保人員職工醫療保險狀態中斷或關系終結,暫停或停止享受職工醫療保險待遇的,異地就醫結算相應暫停或停止。 5.參保人員需轉外住院的,可直接在居住地社保經辦機構辦理轉外住院登記備案手續。參保人員發生符合規定的轉外住院醫療費用或急診醫療費用,由居住地社保經辦機構審核結付。 6.參保人員需申請享受門診特定項目醫療待遇的,持相關診斷證明和本人就醫證卡,至參保地社保經辦機構辦理登記確認手續,同時取消異地就醫結算。 7.參保人員為實時醫療救助對象,並已在參保地社保經辦機構辦妥救助資格申報登記手續的,其實時醫療救助待遇可與醫療保險待遇壹並實現異地結算。 哪些人需要異地就醫備案 1、異地安置退休人員:指退休後在異地定居並且戶籍遷入定居地的人員。 2、異地長期居住人員:指在異地居住生活且符合參保地規定的人員。 3、常駐異地工作人員:指用人單位派駐異地工作且符合參保地規定的人員。 以上三類人員簡稱“居外人員”,辦理手續的同時將暫停蘇州市社會保障市民卡在參保地刷卡結算功能,辦理備案60天以後方可申辦備案取消手續。 4、異地轉診人員:指因患有限於本市醫療技術和設備條件不能診治的疑難重癥疾病,經具有轉診資質的市、縣級以上醫院診斷需要轉往外地醫院治療的人員。轉診人員需先至本市具有轉院資質的醫療機構辦理轉診手續,備案有效期壹年。 蘇州異地就醫報銷指南 壹、辦理範圍 下列費用由參保人員先行墊付後,到社保經辦機構按規定審核結付: 1.已辦妥異地就醫備案手續的參保人員,根據其異地就醫類型,在就醫地發生、符合醫療保險結付規定但無法直接結算的`的醫療費用; 2.未按規定辦理轉診異地就醫備案手續,直接到參保地以外異地就醫,發生符合醫療保險結付規定的醫療費用; 3.因突發急、危、重病,未使用社會保障卡發生的醫療費用; 4.已辦妥門診特定項目登記確認手續的器官移植後抗排異藥物治療符合規定的醫療費用; 5.參保學生在原戶籍地或現就讀地發生的醫療費用; 6.首次參加市區居民醫療保險的大學新生,入學當年9月至12月發生的醫療費用; 7.出生三個月內辦理居民醫療保險參保手續的新生兒,其出生之日起至辦理參保繳費手續之月底期間發生的醫療費用; 8.按規定享受居民醫療保險待遇的被征地農民,征地補償安置方案批準之日起至征地成本劃撥醫保費之月底期間發生的醫療費用; 9.符合市區居民醫療保險規定、需報銷結付的其他費用。 二、報送材料 1.社會保障卡; 2.本人銀行卡賬號(限工商銀行、中國銀行、交通銀行、建設銀行、農業銀行、郵政儲蓄銀行、江蘇銀行和蘇州銀行); 3.醫療費用收費票據和明細清單、門診病歷、住院出院記錄; 4.因突發急危重癥就醫的,應攜急診診斷證明(門急診病歷);外傷的,應攜外傷相關證明材料; 5.委托他人辦理的,代辦人還需提供居民身份證原件。 三、辦理程序 1.參保人員攜上述材料到社保經辦機構辦理審核結付手續。 2.社保經辦機構預審通過後,打印《蘇州市社會基本醫療保險醫療費用零星報銷受理單》,交參保人員簽字確認。 3.社保經辦機構於受理之日起30天內,審核確定可由醫療保險基金支付的金額,並通過“網上支付”方式,將報銷結付金額支付至本人填報的指定銀行卡賬戶。 四、註意事項 1.參保人員在社保經辦機構辦理醫療費用零星報銷手續時,根據每筆費用發生時(住院醫療費用按出院日期)適用的醫保待遇類型,對應該待遇類型在辦理報銷結付手續時的結付標準,計算出可報銷結付金額;跨年度報銷結付醫療費用的,費用計入辦理報銷結付手續年度。 2.參保人員發生的各類需零星報銷的醫療費用,應在本結算年度(非就業居民每年4月至次年3月,學生少兒每年1月至12月)內辦理審核報銷手續;特殊情況下可延長12個月。 3.長居外地異地就醫參保人員的醫療費用零星報銷業務 4.參保人員未按規定辦理轉診異地就醫備案手續,直接到參保地以外異地就醫的,發生符合醫療保險結付規定的醫療費用,按規定由居民基本醫療保險統籌基金按比例結付的部分,按原規定結付比例的80%結付報銷。 5.對首次參加市區居民醫療保險的大學新生,入學當年9月至12月發生的符合醫療保險結付規定的醫療費用,必須於次年1月1日至6月30日期間辦理報銷結付手續。 6.對出生三個月內辦理居民醫療保險參保手續的新生兒,首次參保時間與出生日期跨結算年度的,應當在辦理參保手續同時補繳出生當年居民醫療保險費,方可報銷結付出生後至該年末的醫療費用。 7.參保人員需要結算詳單的,可於半年內憑《受理單》及本人(或代辦人)居民身份證,到社保經辦機構領取;也可於壹年內登錄蘇州社保中心網站,在“零星報銷結算單打印”欄目憑《受理單》號自助查詢、打印。 8.參保大學生因急診或回原戶籍地就診,發生未使用社會保障卡、現金結付的普通門診醫療費用,可直接在學校定點醫療機構審核報銷;校內無定點醫療機構的,由學校指定部門安排專人收集匯總社會保障卡、醫療費用收費單據和明細清單、門診病歷、出院記錄、銀行卡賬號後,至社保經辦機構辦理審核結付手續。其中,對已辦理異地就醫、門診特定項目或實時醫療救助登記手續的參保大學生,其門診醫療費用必須由學校或本人到社保經辦機構辦理審核結付手續。
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