摘要
頭痛是臨床常見癥狀之壹。原因很多，有些是嚴重的致命疾病，但病因的診斷往往造成困難。本文重點介紹頭痛的診斷，包括診斷所必需的基礎知識和思維方法；其次，介紹治療原則和常見頭痛的治療方法。
疾病綜合征的名稱。整個頭部和頭的前、後、側部的所有疼痛統稱為疼痛。凡外感六邪，內傷臟腑，導致陽氣受阻，濁邪上鋸，肝陽上亢，氣血失精，經絡運行失常的患者，均可出現頭痛。根據病因，頭痛可分為外感和內傷。外感頭痛包括風寒、風熱、風濕、暑傷、火痛、傷寒頭痛。內傷引起的頭痛，包括氣虛、血虛、陽虛、陰虛、肝陽、飲食失調、血瘀。根據經絡分為三陽頭痛(太陽頭痛、陽明頭痛和少陽頭痛)和三陰頭痛(太陰頭痛、少陰頭痛和厥陰頭痛)。根據疾病的嚴重程度、病程長短、發作的規律性和疼痛的部位，有真性頭痛、頭風、偏頭痛、雷聲性頭痛、腦風、心尖痛、慢性頭痛等。詳見各篇文章。
頭痛的診斷問題
解決頭痛診斷的關鍵在於:①了解頭痛的發病機制；②對常見的頭痛原因和癥狀有系統、大致的了解；③關註並掌握壹套探究技巧；(4)有目的、有重點的檢查。
發病機理
頭痛是由於頭頸部疼痛終端感受器受到刺激而傳導到大腦的異常神經沖動引起的。顱外組織除了顱骨本身對疼痛比較敏感，從骨膜到五官、口腔；顱內組織僅對痛覺敏感，如靜脈竇及其回流靜脈、顱底硬腦和基底動脈，其他腦組織對痛覺不敏感。顱內痛通過V、IV、X傳導至顱神經和第二至第三對頸神經，而顱外痛除上述神經外，還可通過交感神經傳導。
頭痛的主要機制是:①顱內外動脈擴張(血管性頭痛)；②顱內痛敏組織牽拉或移位(牽拉性頭痛)；③腦內外感覺敏感組織炎癥(如腦膜刺激性頭痛)；④顱外肌肉收縮(緊張或肌肉收縮性頭痛)；⑤傳遞疼痛的腦神經和頸神經直接受損或發炎(炎性頭痛)；⑥疼痛在五官疾病中的擴散(包括頭痛)等。疼痛的神經介質參與了上述頭痛，如P物質、神經激肽A、5-羥色胺(5-HT)、降鈣素基因相關肽(CGRP)、血管活性腸肽(VIP)和前列腺素(PGE)。此外，精神因素也會引起頭痛，這可能與疼痛耐受閾值降低有關。和任何疼痛壹樣，疼痛的嚴重程度因人而異，同壹患者的頭痛也可根據當時的身體和精神狀況而異。此外，某些疾病的頭痛機制往往不是單壹因素引起的。比如高血壓性頭痛，既包括與血壓直接相關的血管性頭痛，也包括與情緒緊張相關的肌肉收縮性頭痛，後者在血壓恢復正常後即可緩解。了解這些對頭痛的防治具有重要意義。
常見原因的癥狀特征
為了便於臨床系統思考，常見頭痛的原因可歸納為以下四類:
由顱內病變引起的頭痛
疼痛較劇烈，多為深部脹痛和爆裂性疼痛，常伴有嘔吐、神經系統損害跡象、抽搐、意識障礙、精神異常甚至不同程度的生命體征變化。
(1)腦膜腦炎:是壹種腦膜刺激征性頭痛，頸部疼痛多，有腦膜刺激征。發病較突然，發熱，腦脊液陽性。
(2)腦血管疾病:
1.出血性腦血管病:腦內出血常伴有劇烈頭痛，但不以頭痛治療。以頭痛為主訴的患者為蛛網膜下腔出血，由於沒有偏癱等神經系統的局限性體征，常被漏診。該病常發生在用力或情緒激動後，如突然劇烈頭痛、嘔吐，還具有腦膜刺激性頭痛的特點。主要原因是先天性動脈瘤、動靜脈畸形和腦動脈硬化。血性陳舊出血性腦脊液可以確診。
2.缺血性腦血管病:壹般很少有因腦血栓引起的頭痛，但椎基底動脈短暫缺血性頭痛也不少見。以下可作為診斷依據:①頭部旋轉或直立位可誘發頭痛。②頭痛前後或同時常伴有腦幹短暫缺血的其他癥狀。眩暈是最常見的癥狀，其他癥狀可能包括閃光黑斑、黑暗、復視、嘴和臉麻木、耳朵疼痛和視覺扭曲。③可有腦幹損傷的輕微體征，如眼球震顫(患者頭後仰、頸部，使壹側椎動脈受壓後更易出現)、壹側角膜反射或/和咽反射遲鈍或消失、平衡障礙或病理反射陽性等。④有明確的病因，如腦動脈硬化、糖尿病、冠心病、頸椎增生、外傷或畸形等。⑤實驗室檢查結果陽性，如腦血流圖(頭傾斜轉頸後振幅下降30%以上)、顱外椎動脈多普勒超聲檢查(管徑狹窄或/和血流減少)、眼震電圖(轉頸後眼震)。
缺血性腦血管病引起頭痛的機制可能是顱內供血不足，顱外血管代償性擴張所致，因此也具有血管性頭痛的特點。
3.腦動脈硬化:是腦缺氧引起的。頭痛常伴有神經衰弱。高血壓者有高血壓性頭痛的特點，神經系統損害跡象輕微，眼底和心臟有動脈硬化跡象，血脂升高。
4.高血壓腦病:當高血壓患者因血壓突然升高而出現腦動脈痙攣引起的急性腦水腫時，可因急性顱內壓增高而出現劇烈頭痛，眼底可見視網膜動脈痙攣、出血、滲出。多見於尿毒癥和子癇。
(3)顱內腫瘤和顱內壓增高:包括腦腫瘤、腦膿腫、顱內血腫、囊腫(蛛網膜炎)、腦寄生蟲等。壹方面，腫瘤本身通過壓迫和推動顱內痛敏組織，可引起局部和鄰近區域的頭痛(牽拉性頭痛)。如垂體腺瘤可引起雙側顳側或球後腫脹疼痛，頭痛逐漸加重，神經系統體征有限；另壹方面，80%的腫瘤患者顱內壓增高，整個頭部呈現脹痛和爆裂性疼痛。而緩發的患者只發生在早晨以後(由於躺壹夜後大腦後靜脈淤血，顱內壓更高)，然後疼痛逐漸持續。咳嗽和用力後顱內壓突然升高，頭痛加重，出現嘔吐、視乳頭水腫、視網膜出血、精神癥狀、癲癇等。詳見第5節。
(4)低顱壓綜合征:多發生於腰椎穿刺、顱腦損傷、手術或腦膜腦炎後，嚴重脫水時側臥位腰椎穿刺腦脊液壓在0.59-0.78kPa(70-80mm水柱)以下，或根本不能流出。坐起後突然劇烈頭痛，常伴有惡心嘔吐，是由於顱內壓進壹步降低，顱內疼痛的敏感組織失去腦脊液的支持而被牽拉，所以也是牽拉性頭痛。躺下後頭痛很快減輕。偶爾有靜脈，血壓升高。
(5)癲癇性頭痛:多見於青少年和兒童。頭痛表現為劇烈的搏動性疼痛或突發性疼痛。起病和終止都比較突然，持續幾秒到幾十分鐘，有時長達壹天，發作頻率不壹。可能伴有惡心、嘔吐、頭暈、流鼻涕、流淚、腹痛、意識障礙或恐慌。腦電圖檢查常有癲癇波形，但也有其他類型的癲癇發作史、癲癇家族史及相關病因史。服用抗癲癇藥物可以控制癲癇發作。可能是各種疾病引起的間腦異常放電所致。
(6)顱腦損傷後頭痛:顱腦損傷早期頭痛與軟組織損傷、腦水腫、顱內出血、血腫、感染有關。後期頭痛相當常見，多為衰弱表現，稱為“創傷性神經癥”或“創傷後綜合征”。但大量患者或並發或獨立存在其他頭痛癥狀，機制非常復雜。常見的血管性頭痛(包括各種類型的偏頭痛血管性頭痛)、肌肉收縮性頭痛、顱面神經痛和頭皮瘢痕引起的頭痛。與頭頸部局部血管、血管運動中樞、頭皮、頸部肌肉、頸神經根或各種神經分支的損傷有關，其他則與並發頸椎損傷導致椎動脈短暫缺血等因素有關。少數頭痛由晚期外傷性並發癥引起，如顱內血腫、外傷性蛛網膜炎、低顱壓綜合征、自發性氣顱、癲癇性頭痛、晚期腦膿腫和腦膜炎。因此，應詳細詢問病史，做相關檢查，明確頭痛的性質和類型，不宜不加分析就診斷為腦外傷後遺癥。
二、顱外頸部病變引起的頭痛
(1)最重要、最常見的是血管性頭痛:表現為與脈搏壹致的搏動性疼痛或脹痛。低頭、發熱、用力、咳嗽等。會加重頭痛。檢查可見顳動脈腫脹，脈搏增快，壓迫後頭痛可緩解。可以分為兩類:
1.偏頭痛:均為急性反復發作，伴有壹些特定癥狀。
(1)偏頭痛:好發於青春期，部分患者有家族史，多由疲勞、情誌因素、月經期誘發。典型的患者(眼部偏頭痛)有眼部先兆，如閃光、發黑、起霧、偏盲等。，還可能出現面、舌、四肢麻木，與顱內血管痙攣有關。約10-20分鐘後，繼之以顱外血管擴張，壹側或兩側出現劇烈搏動性疼痛或脹痛，常伴有面色蒼白、四肢冰冷、嗜睡等。，並可能有情緒和行為的變化；頭痛、惡心和嘔吐達到高峰後，會持續數小時至壹天。攻擊的頻率各不相同。沒有上述先兆者稱為“普通偏頭痛”。較為常見，老年人發作可持續數日。少數反復頭痛後出現壹過性動眼神經麻痹的人稱為“眼肌麻痹性偏頭痛”，但眼肌麻痹在長期發病後不會恢復。這種疾病的發病機制很復雜。近年來傾向於認為，誘發因素作用於中樞神經系統後，通過單胺能通路改變神經遞質，進而激活血小板引起5-HT和血栓素A2(TX A2)的釋放和耗竭，導致顱內外血管的收縮和擴張。擴張的血管壁對5-HT過敏，在組胺和緩激肽的參與下，出現頭痛及其神經血管反應。
(2)叢集性頭痛:多見於成年男性，發作時顱內外血管擴張。搏動性疼痛主要在壹側眼眶周圍，伴有頭痛、鼻塞、面部充血等。，持續約半小時至兩小時，每天同壹時間常以同壹形式多次發生，夜間也可發生。發作持續數周至2-3個月，之後逐漸減少停止。然而，類似的簇狀癲癇發作在數周或數年後再次出現。病因尚不完全清楚，有些可能與過敏反應、外傷、蝶腭神經節或巖淺神經病變有關。
(3)頸性偏頭痛:與頸椎外傷或增生有關。癥狀與偏頭痛相似，但頭痛伴有椎動脈痙攣引起的腦幹缺血癥狀，如頭暈、耳痛、咽喉異物感、吞咽困難等。，以及頭痛側上肢麻木、疼痛、無力等頸、胸神經根刺激癥狀。隨著頭痛的恢復，上述癥狀也消失了。間歇期可出現部分頸部活動受限、頸部肌肉壓痛、頸胸神經根受損等體征，部分可出現輕度持續性頭痛。
2.非偏頭痛:無明顯陣發性和特異性伴隨癥狀。多為全身性疾病擴張顱內外血管所致，如感染、中毒、高熱、高血壓、各種缺氧狀態(腦供血不足、心肺功能不全、貧血、高原反應)、低血糖等。總有初級癥狀可以診斷。此外還有顳動脈炎，多見於中老年男性，部分與膠質疾病有關。發病初期牙齦、枕頸部疼痛，隨後顳動脈變硬、觸痛、皺縮、結節狀，局部皮膚紅腫、紅斑，出現消瘦、發熱、白細胞升高、血沈加快等全身癥狀。當病變累及眼動脈和顱內動脈時，可出現視力障礙和其他神經精神癥狀。這種疾病有些可以自愈，但仍應盡早使用激素治療。
(2)頭頸部的神經性頭痛:枕大神經、眶上神經、耳顳神經均可因寒冷、感染或外傷引起頭神經神經痛。三叉神經第壹分支也可因感染、受涼而引起持續或暫時加重的前頭部陣發性疼痛，稱為三叉神經神經炎或癥狀性三叉神經痛。詳情請參考第五章第壹節。
(三)頭頸部皮膚、肌肉和顱骨病變引起的頭痛:
1.頭皮、癤腫、顱骨腫瘤急性感染均可引起局部頭痛。原發病竈明顯，診斷不難。
2.緊張性頭痛(肌肉收縮性頭痛):相當常見。由頭頸部肌肉持續收縮引起，多為前頭部、枕頸部或整個頭部持續性鈍痛。病因多由精神緊張或焦慮引起，也可繼發於血管性頭痛或面部病變引起的頭痛，有時由頭頸部肌炎、頸部肌肉勞損或頸椎病引起。
(4)五官和口腔病變引起的頭痛:頭痛是由原病竈的疼痛擴散而來，屬於“相關頭痛”。有明顯的原發病跡象。當體征不明顯時，如輕度屈光不正、慢性青光眼等，容易漏診。
1.鼻部病變:
(1)副鼻竇炎:頭痛總是伴有鼻塞、流鼻涕和局部壓痛。除蝶竇炎外，頭痛可位於頭部深部或球後，其余主要在病竇。頭痛的程度往往與副鼻竇的引流有關，所以前額竇炎的頭痛在早晨更嚴重，時間長了逐漸減輕，而大便上的鼻竇炎癥則相反。鼻中隔偏曲可因鼻甲受損而引起類似上頜竇的頭痛。
(2)鼻咽腔癌:典型患者除頭痛外，還有鼻出血、膿性鼻涕、多顱神經麻痹(耳聾是由於咽鼓管堵塞而導電！)和頸部淋巴結轉移。鼻咽腔活檢可確診。少數癥狀不典型，應多次做鼻咽腔活檢，以便早期診斷。
2.眼部損傷:
(1)屈光不正(遠視、散光、老花眼)及眼肌失衡:頭痛多為鈍痛，可伴有眼痛、眼腫，閱讀後加重，可出現閱讀錯誤或雙線，時間長了可出現神經衰弱。
(2)青光眼:疼痛主要波及患眼額部，急性者常伴有嘔吐、視力下降、角膜水腫、混濁等。慢性患者視神經乳頭生理性凹陷擴大。測量眼壓可以明確診斷。
(3)急性眼部感染:常引起劇烈頭痛，但局部體征明顯，不易漏診。
3.耳部病變:急性中耳炎、乳突炎可有劇烈的耳痛，並擴散至壹側頭痛，多為搏動性。
4.口腔病變:牙痛有時會蔓延到病側。顳下頜關節疼痛常由局部擴散至壹側頭痛，咬合時關節痛，局部壓痛。
頭頸部以外的身體疾病引起的頭痛
頭痛的機制和原因大致分為三類:①非偏頭痛性血管性頭痛:病在見前。②牽拉性頭痛:見於心功能不全、肺氣腫等。，因顱內靜脈淤血導致輕度腦腫脹所致。③神經衰弱性頭痛(神經衰弱綜合征):多見於慢性感染(肺結核、肝炎、小兒腸道寄生蟲病等。)和內分泌代謝疾病(甲亢、更年期等。).
神經官能癥和精神病引起的頭痛
臨床上頭痛最常見的原因是神經衰弱，但只有排除了上述各種器質性疾病，有明確的神經衰弱表現時，才能確診。頭痛可能與疼痛耐受閾值降低有關，但部分患者因血管功能障礙或精神緊張而出現血管性頭痛或肌肉收縮性頭痛的特征。焦慮和頭痛往往伴隨著明顯的焦慮。抑郁癥患者也經常頭痛，抑郁癥狀被忽視，要高度警惕。癔癥的頭痛在很多部位是不確定的，在性質上是多變的，癔癥還有其他表現，比如情緒因素和其他身體不適。有時會出現急性頭痛發作，癥狀誇張，經常哭鬧、打滾、叫喚。除紊亂的感覺障礙和雙側肌腱反射亢進外，體格檢查和神經系統無其他異常。當詢問病史和體檢引起其註意時，頭痛可明顯緩解，提示治療可迅速治愈。頭痛也可能發生在嚴重的精神疾病中，但頭痛很少是主訴。