1.肝內膽管結石的流行病學和發病機制
肝內膽管結石是指左、右肝管匯合處以上各分支膽管內的結石。可以單獨存在，也可以與肝外膽管結石共存。這種疾病在遠東和東南亞更常見，包括中國、日本、朝鮮、菲律賓、泰國、印度尼西亞和馬來西亞。在我國沿海、西南、香港、臺灣省等地區，發病率較高。其發病機制與細菌感染、寄生蟲感染和膽汁滯留膽道有關。感染是導致結石形成的首要因素。感染的常見原因是膽汁寄生蟲感染和復發性膽管炎。幾乎所有肝膽管結石患者的膽汁培養均可檢出細菌。感染的細菌主要來自腸道，常見的細菌有大腸桿菌和厭氧菌。大腸桿菌和某些厭氧菌感染時產生的β-葡萄糖醛酸酶和膽道感染時產生的內源性葡萄糖醛酸酶可將結合膽紅素水解成遊離膽紅素並使其沈澱。膽汁淤積是肝內膽管結石形成的必要條件。只有在膽汁瀦留的情況下，膽汁中的成分才能沈積形成結石。膽汁瀦留由膽道炎性狹窄和膽道畸形引起；在梗阻的遠端，膽管內壓力增大，膽管擴張，膽汁流動緩慢，有利於結石的形成。此外，膽汁中的粘蛋白、酸性粘多糖、免疫球蛋白等大分子，炎癥滲出液，脫落的上皮細胞，膽汁中的細菌、寄生蟲、金屬離子等都參與了結石的形成。
二、肝膽管結石的診斷
(1)肝內膽管結石的臨床特點
根據病程和病理的不同，肝內膽管結石的臨床表現可以是多種多樣的，從早期局限於肝內膽管某壹段而無明顯臨床癥狀的結石，到後期出現膽汁性肝硬化、肝萎縮、肝膿腫等晚期病例，所以臨床表現非常復雜。其臨床表現主要為急性膽管炎，包括膽道梗阻三聯癥(疼痛、寒戰發熱、黃疸)和重癥膽管炎五聯癥。其臨床特征是:
1，發病年齡30-50歲；
2、上腹痛，可能是典型的膽絞痛或持續性脹痛，部分患者無明顯疼痛，而寒戰、發熱非常厲害，且呈周期性發作；
3.可能有長期膽道病史，或伴有寒戰、發熱、黃疸的急性膽管炎病史；
4.患肝區及下胸部常有疼痛不適，常放射至背部及肩部；
5.當壹側肝管梗阻時，無黃疸或黃疸很輕；
6.合並重癥膽管炎時，壹般情況更嚴重，急性發作後恢復較慢；
7.檢查時肝區壓痛、叩診痛明顯，肝臟不對稱，伴有壓痛腫脹；
8.全身狀況明顯受影響。90%患者有低蛋白血癥，1/3患者有明顯貧血。
9.晚期有肝脾腫大、門靜脈高壓的表現。
(2)診斷方法
肝內膽管結石的診斷，除了提高臨床對該病的認識外，主要依靠影像學表現。使用的主要成像技術是b超、CT和X線膽道造影。
1，b超診斷
b超是診斷肝內膽管結石的首選方法，壹般估計診斷準確率為50%-70%。肝內膽管結石的超聲圖像變化較大，只有結石遠端的膽管擴張才能做出肝內膽管結石的診斷，因為肝內管道系統的鈣化也有結石樣的圖像表現。
2.CT診斷
由於肝內膽管結石主要是含有膽紅素鈣的色素結石，且鈣的含量較高，在ct照片上可以清晰顯示，CT的診斷符合率為50%-60%。CT還可顯示肝門位置、膽管擴張及肝臟肥大和萎縮的變化。通過系統觀察不同層面的CT照片，可以了解肝內膽管結石的分布情況。
3.x線膽管造影
x線膽道造影(包括PTC、ERCP和TCG)是診斷肝內膽管結石的經典方法，壹般能做出正確診斷。PTC、ERCP和TCG的診斷符合率分別為80%-90%、70%-80%和60%-70%。x線膽道造影應滿足診斷和手術的需要，好的膽道造影應能充分了解肝內膽管系統的解剖變異和結石的分布範圍。膽道造影應註意以下問題:
(1)要有多向x光照片；
(2)當某壹肝段或肝葉的膽管不發達時，應註意鑒別。結石梗阻只是原因之壹，還需要做其他檢查來鑒別。
(3)不要滿足某個病竈的診斷，因為可能導致漏診；
(4)分析膽道造影時，盡量獲取最新的造影，因為病情可能有進展。
(3)早期肝內膽管結石的診斷
目前臨床治療肝內膽管結石多因膽管炎、膽管狹窄、梗阻、肝萎縮等嚴重病變。雖然肝膽外科的影像診斷和手術技術有了很大的進步，但是結石術後復發率和再手術率高的現狀並沒有得到明顯的改善。因此，肝膽管結石的早期診斷和治療可能是改變這種狀況的關鍵。肝內膽管結石的早期診斷包括:
(1)慢性右上腹疼痛不適可排除其他疾病；
(2)B超顯示肝內膽管結石(應與肝臟其他管道系統鈣化相鑒別)；
(3)CT顯示肝臟內有多個結石影，呈節段性分布；
(4)ERCP證實壹段肝膽管內有結石。
三、肝內膽管結石的並發癥
肝內膽管結石的主要病理改變是膽道梗阻和感染；由於肝膽系統與肝臟實質細胞的直接關系，嚴重的肝性膽管炎常伴有嚴重的肝細胞損傷，甚至導致肝細胞大面積壞死，已成為良性膽道疾病的主要死亡原因。肝內膽管結石的並發癥包括急性並發癥和慢性並發癥。
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I)急性並發癥
肝內膽管結石的急性並發癥主要是膽道感染，包括嚴重的肝性膽管炎、膽汁性肝膿腫及伴隨的感染性並發癥。感染的誘因與結石梗阻和膽道炎性狹窄有關。急性並發癥不僅死亡率高，而且嚴重影響手術效果。
慢性並發癥
肝內膽管結石的慢性並發癥包括全身性營養不良、貧血、低蛋白血癥、慢性膽管炎和膽汁性肝膿腫、多發性膽管狹窄、肝葉纖維化和萎縮、膽汁性肝硬化、門靜脈高壓、肝功能失代償以及與長期膽道感染和膽汁瀦留有關的遲發性膽管癌。肝膽管結石的慢性並發癥不僅增加了手術難度，也影響了手術效果。
四、肝膽管結石的外科治療
(壹)肝膽管結石的外科治療原則
肝膽管結石的治療仍是肝膽外科研究的重要課題之壹。本病的治療原則是清除梗阻，清除病竈，通暢引流。這三個方面緊密聯系，缺壹不可，解除結石和/或狹窄梗阻是手術治療的關鍵。消除病變是外科治療的核心，也往往是解除梗阻的重要手段。通暢引流是防止感染復發和結石再生的措施，但必須建立在解除梗阻和清除病變的基礎上。非手術治療只有完成以上三個基本要求才能有效。
(2)肝膽管結石的基本手術方法和外科治療的選擇。
1.肝葉切除術最早由黃誌強教授在1958中提出，並在此後得到廣泛應用。由於切除了病變肝組織，清除了化膿性病竈，增加了手術的徹底性，提高了手術的療效。肝葉切除術包括治療性肝切除和輔助性肝切除。根治性肝切除的指征包括某壹肝葉(段)狹窄和結石，肝膽管多發性狹窄，或慢性肝膿腫，或肝外膽瘺，或疑似癌變。輔助性肝切除術的目的是通過切除肝臟的方葉或肝中下葉的肝組織，充分暴露肝內膽管，增加處理肝門部膽管病變或膽腸吻合術的空間。
2.膽總管空腸吻合術
膽管空腸Roux-Y吻合術是膽腸吻合術的基本操作，其橋爬高應不小於50cm。膽腸吻合術的基本前提是切除病竈，解除結石或膽管狹窄，否則不應進行膽腸吻合術。膽腸吻合要求低位、大口徑(如盆式吻合)和黏膜對黏膜吻合。
3.膽管引流
膽管引流只適用於壹些特殊情況，如急診患者、門脈高壓的過渡性手術、不能耐受肝切除等復雜手術的老年患者，或全身情況較差的病例。由於需要長期帶管支撐引流，可進壹步形成結石，療效較差。
膽石病
膽結石為什麽會成為熱門話題？
絕非危言聳聽，膽結石真的是壹種時髦病。我們每天看到很多人拿著藥罐喝藥，也有人到處求醫問藥，找出治療膽結石的秘方。膽結石不是只有現代人才得的病。古埃及的法老都被膽結石困擾，可見其歷史悠久。但如今膽石癥如此之多，成年人，尤其是女性，只要經常感到上腹沈重、背右肩酸痛、打呼嚕、打嗝，就要警惕膽石癥。仍有許多患者多年來被醫生診斷為胃病。其實膽結石也在起作用。許多膽石癥患者被誤診為心絞痛和冠心病。膽結石可以說是都市人的流行病。據統計，約有10%的成年人患有膽石癥，中年女性膽石癥發病率高達15%。在西方國家和我國壹些大城市的醫院裏，膽石癥住院病人的數量已經超過闌尾炎，成為外科第壹疾病。
什麽是膽結石？
簡而言之，膽結石就是膽結石。由於肝臟代謝紊亂或膽道運動功能異常，膽汁中的固體成分沈澱，膽汁流速慢、膽汁濃度高的膽囊內形成結石。膽結石小到米粒，大到核桃，可以是壹顆、兩顆、幾千顆。前幾年我們做了膽囊切除術，膽囊裏有1720個結石。壹般情況下，結石壹旦形成，就會越積越多，越積越大。如果有結石卡在口徑較小的膽囊管裏，會引起相當劇烈的上腹痛，可以放射到背部和右肩。患者常伴有惡心和頻繁嘔吐(幹嘔)。用“瀕死”來形容也不為過，俗稱膽絞痛。嚴重者甚至會出現膽囊化膿、穿孔、黃疸、胰腺炎。
可以吃藥排出膽結石嗎？
每次患者膽絞痛，可以說是身體的生理反射機制在試圖將膽結石排出，或者說是擠出來。擠哪裏？擠入膽管在膽道系統中，膽囊就像壹個蓄水池，膽總管是膽汁的排出通道，是膽汁的總出口。我們見過壹些病人在膽絞痛發作幾次後，從膽管中排出結石，但這是壹件罕見的事情。由於膽管的開口非常狹窄，所以結石卡在這裏無法排出的情況比較常見，這樣患者就會出現比較嚴重的問題，比如更加劇烈的腹痛、高熱和黃疸，甚至出現敗血癥、休克和死亡。所以，患者千萬不要服藥取石，這樣只會適得其反，帶來更大的麻煩。
可以用藥物融化結石嗎？
藥物誘導溶石由來已久，人們研究了各種溶石藥物。對於目前最有效且毒性相對較小的熊去氧膽酸，如果堅持服藥壹年，約有10%-30%的患者可以完全消失。且不說費時費力，藥物貴；我不說這種藥毒性很大。最麻煩的是，壹旦停藥，大部分患者的膽結石會重新出現，使得之前的努力付之東流。因此，這種方法只適用於少數癥狀嚴重、身體條件不允許膽囊切除術的患者。至於市面上很多聲稱能溶解結石的藥物，我們並沒有看到科學證據。
體外超聲碎石怎麽樣？
這是壹種新的治療方法。在入選的患者中，經過平均1-2年的治療，大部分患者的結石可被打碎排出體外，約有壹半可完全排出。但是停止治療後，很多患者的膽結石會重新出現。而且在取石過程中，隨時都有可能有碎石掉入膽管而無法排出，從而誘發危險的膽總管結石。所以這種方法要慎重，權衡利弊。
妳能把石頭拿出來嗎？
答案是肯定的。比如把膽囊切開壹個小口，改良膽道鏡取石，或者直接用鉗子取石，然後縫合切口。事實上，這是最古老的治療膽結石的方法，但由於許多缺點，它被膽囊切除術取代。在今天，可以說這種治療方法已經完全沒有實際意義了。
膽囊切除了，膽管裏就會長結石，結果更可怕吧？
這種說法沒有科學依據。事實是保留有結石的膽囊會增加膽管結石的幾率。很多膽管結石患者，結石從膽囊裏掉出來，我們稱之為繼發性膽管結石。在壹些膽囊結石非常常見，原發性膽管結石很少的西方國家，絕大多數膽管結石是繼發性的，這種現象在我國城市地區也非常普遍。那麽為什麽有些患者會在膽囊切除術後壹段時間內發現膽管結石呢？可能的原因有:1。膽囊切除術中未發現繼發性膽總管結石；2.病人的膽總管結石確實是新的。這種情況比較少見。不過有壹點可以肯定，去除膽結石只會降低膽管長結石的風險，而不是相反。
膽囊切除術對人體有什麽危害？
首先，膽囊絕對不能輕易切除，也就是說，膽囊切除術要有明確的適應癥。只有經過仔細研究，認為保留壹個病變的、多石的膽囊對患者的危害超過了膽囊的生理功能對人體的益處，才應該做膽囊切除術。膽囊切除術後，人的消化功能會在短時間內受到影響，因為失去了膽囊儲存膽汁的功能，但影響並不大。大多數患者會逐漸適應，不會覺得有什麽異常。臨床上，術前膽囊結石癥狀輕微或無癥狀者，術前膽囊功能正常者，術後易出現這種消化功能障礙；術前癥狀嚴重，膽囊功能已喪失正常者，術後消化功能會有所改善。
有膽結石壹定要手術摘除膽囊嗎？鉆孔手術不是更好嗎？
答案是不壹定。如上所述，膽結石的發病率很高，有些人確實沒有明顯的癥狀，我們稱之為安靜型結石。我們不妨對這些人采取觀望態度，等到出現癥狀再說。膽結石有兩個基本原因:壹個是肝臟代謝出了問題，產生的膽汁容易變成結石；另壹種是膽囊本身有問題。目前我們還沒有可靠的手段來治療這兩個問題，所以即使把膽囊裏的結石取出來，用不了多久就會長出新的膽結石。以現在的醫學發展水平，只有膽囊切除術才能根除膽結石帶來的困擾。這就是為什麽膽囊切除術是膽石癥最可靠的治療方法。有人形象地將此比喻為“把樹砍倒了，鳥兒就不會再來了。”雖然不是生理上的，但也是不得已而為之。打孔術是腹腔鏡膽囊切除術的俗稱，是90年代出現的壹種新的手術方式。與傳統膽囊切除術本質上沒有區別，只是切口更小，患者恢復快，痛苦更少，所以很受患者歡迎。可以說大部分患者都可以通過這種方法切除膽囊。然而，這是由醫生決定哪種方法適合每個病人。總的來說，現在的腹腔鏡膽囊切除術在安全性和適應證方面仍然不如外科手術，特別是對於那些有復雜的膽結石和膽道並發癥的患者，外科手術還是比較安全的。