經頸靜脈肝內支架門體分流術是在經頸靜脈門靜脈造影和經皮經頸靜脈肝穿刺的基礎上發展起來的。經頸靜脈肝內支架門體分流術的突破在於金屬支架的推廣應用。用金屬支架支持肝內分流時，長時間(19 ~ 48周)保持通暢，4周後支架內表面覆蓋壹層1 ~ 1.5 mm的薄內膜。
65438-0980年，Eckhauser通過研究肝臟的病理變化來觀察外科分流的預後，發現肝活檢中存在mallory小體，也稱櫻桃小體。術後3個月、65、438+0年和5年的存活率分別為60%、65、438+0%、5%和89.85%、74.70%和45.39%，表明櫻桃體在預測分流術後預後和評估遠期療效方面具有獨特的價值。櫻桃體可以發生在所有水平的兒童，尤其是酒精性肝硬化的兒童。
1988年德國學者Richter等人首次將經頸靜脈肝內支架門體分流術應用於臨床，1991年報道了16例經頸靜脈肝內支架門體分流術成功。隨後Zemel(1991)和Ring(1992)相繼報道了經頸靜脈肝內支架門體分流術的成功結果。從65438到0993，經頸靜脈肝內支架門體分流術在各國廣泛使用。
經頸靜脈肝內支架門體分流術主要包括經頸靜脈肝內支架門體分流術1000和RUP 100。
2操作名稱提示
3 TIPS別名經頸靜脈肝內門體分流術；經頸靜脈肝內支架門體分流術
4適應癥提示適用於門靜脈高壓癥和上消化道出血。
1.門脈高壓伴胃食管靜脈曲張出血(包括急性大出血)。
2.復發性靜脈曲張出血和無效的藥物治療。
3.門靜脈高壓引起的頑固性腹水。
4.布加綜合征。
5.肝移植前的過渡治療。
禁忌證:嚴重心腎功能不全、重型肝炎及難以糾正的凝血障礙、中重度黃疸是經頸靜脈肝內支架門體分流術的禁忌證。Azoulay認為，經頸靜脈肝內支架門體分流術相對無創，但可增加肝硬化患者的高動力循環狀態。Feoral認為ChildPugh評分大於11的患者不適合經頸靜脈行肝內支架門體分流術。但也有學者認為，雖然Child C患者肝血流嚴重受損，但術後血流動力學狀態相對穩定。所以在決定是否手術時，壹定要綜合考慮。
1.絕對禁忌癥？①右心衰竭伴中心靜脈壓升高；②肝臟多囊性病變；③肝功能損害嚴重。④侵犯肝門的巨大肝癌可能阻礙內支架的放置。
2.相對禁忌癥？①肝臟或全身急性感染；②嚴重肝性腦病尚未得到有效控制；③門靜脈血栓形成。
6準備1。實驗室測試？血常規、尿常規、出血和凝血時間、凝血酶原時間、肝腎功能、電解質和CO2CP、血糖和血氨。
2.內窺鏡檢查還是上消化道造影？了解食管靜脈曲張的程度，排除其他疾病。
3.二維和彩超？了解肝臟、門靜脈、脾臟和下腔靜脈的通暢情況，門靜脈的血流方向、速度、側支循環和峰值流速。
4.螺旋CT還是核磁共振？了解肝臟和門靜脈的解剖及毗鄰關系。
方法1。頸內靜脈穿刺？患者仰臥位，頭部朝左15 ~ 20，暴露右頸部。以右耳乳突至右胸鎖乳突肌連線的上中1/3為穿刺點，穿刺針與皮膚成20 ~ 30°角，沿胸鎖乳突肌鎖骨插入約4cm。患者可擡高壹條腿或做瓦爾薩瓦動作，促進頸內靜脈充盈。註意不要進針太深，以免刺破胸膜造成氣胸。
2.通過導絲將10F長鞘輸送至下腔靜脈肝靜脈口水平。這壹步要在x光監控下進行，動作要輕柔。應配備心電監護儀，部分患者可出現壹過性房性早搏，壹旦出現頻發心律失常，應暫停手術。
3.經導絲導入5F導管行肝靜脈造影，了解肝靜脈解剖及其與下腔靜脈毗鄰的位置，確定穿刺點。大多數患者選擇下腔靜脈-肝靜脈(肝右靜脈或肝中靜脈)開口水平右側2 ~ 3 cm作為穿刺點。對於門靜脈血流遠離肝臟方向、肝功能較差的患者，肝靜脈楔形造影可清晰顯示門靜脈及其分支，並輔助定位穿刺。此時可在肝靜脈遠端植入5F導管，進行5ml/25ml(容積/總量/秒)的血管造影。
4.將外套管保護的穿刺針送至穿刺部位，調整穿刺針方向，使穿刺針指向門靜脈主支方向(壹般為離門靜脈分支2cm處的門靜脈右支)，指導患者屏氣穿刺，抽血，註射造影劑觀察，確認門靜脈穿刺成功後，將180cm Amplatz導絲切換至脾靜脈或腸系膜上靜脈。
5.將5F側孔造影導管(或豬尾管)引入門靜脈主幹造影(15ml/45ml)，然後測量門靜脈壓力和下腔靜脈壓力。
6.送壹根直徑10mm，長60mm的球囊導管，擴張肝臟內的穿刺路徑。此時，可以看到肝臟和門靜脈壁上的凹陷痕跡。讓患者屏住呼吸，在體外皮膚上標出兩個凹陷標記，以便放支架時定位。反復擴張，直到凹痕消失，將球囊收回(圖1)。
7.支架沿著Amplatz導絲被引入用於釋放。在釋放時，肝臟和門靜脈的壁應多65，438±0cm以支持整個分流。如果不能支撐肝靜脈壁，可以通過重疊原支架釋放另壹個支架。壹般只要定位準確，6cm長的支架就足以支撐整個分流。如果支架釋放後沒有完全打開，可以用球囊擴張(圖2)。
8.重復門靜脈造影(15毫升/45毫升)和壓力測量。
9.術後治療？經頸靜脈肝內門體分流術後應註意血氨水平，限制蛋白質攝入(40g/d)預防肝性腦病，並口服雙嘧達莫或阿司匹林120 ~ 160mg/d，或長期或連續服用進口噻氯匹定，使最大血小板聚集率由正常降至20% ~ 30%。此外，應重視肝腎功能的監測，建立定期全面的隨訪制度(術後壹周、壹個月、三個月、半年)。
10.經頸靜脈肝內支架門體分流術後並發癥及處理
(1)狹窄和閉塞？它是再出血和腹水的原因，也是經頸靜脈肝內支架門體分流術後影響遠期療效的主要因素。經頸靜脈肝內支架門體分流術後狹窄和閉塞率超過30%。Freedman的長期觀察報道，狹窄和閉塞率可達75%。經頸靜脈肝內支架門體分流術後的狹窄和閉塞與操作不當有關，如支架釋放時未能打開整個分流道，支架釋放後角度扭曲，頻繁穿刺肝臟和門靜脈壁或抗凝不當，導致血栓形成和假性內膜增生。
(2)肝性腦病？發病率為5%,臨床上大多數可以控制。Conn認為經頸靜脈肝內支架門體分流術後維持壹定的門靜脈梯度壓和肝分流的特點，可以減少腸道對有害物質的吸收，有助於預防肝性腦病，而Larberge認為肝性腦病的發生與血流方向無關。
(3)手術相關並發癥包括肝動脈損傷、肝梗死、肝包膜損傷、腹腔內出血、膽道損傷、氣胸、心包填塞等。其他並發癥包括ARDS、腎衰竭、肝衰竭、敗血癥、支架移位等。，但此類並發癥的發生率較低。
8操作註意事項。
1.當頸內靜脈變形或錯誤穿刺頸動脈導致血腫時，頸內靜脈穿刺非常困難。壹般穿刺持續時間超過10分鐘。考慮從股靜脈引入長導絲定位，減少並發癥，縮短手術時間。Buckley提供了經左頸內靜脈的經頸靜脈肝內支架門體分流術，右肝靜脈與下腔靜脈夾角小，所以Rups100不容易。Larberge報道了通過股靜脈在右下肝靜脈和右門靜脈之間建立分流的情況。
2.經頸靜脈肝內支架門體分流術的難點是肝與門靜脈之間的穿刺。初期，術前在肝臟內進行門靜脈造影，在門靜脈內放置Dormia籃進行標記，但由於耗時且增加了腹腔內出血的概率而放棄。通過腸系膜上動脈或脾動脈和肝靜脈造影，可以很好地確定肝臟與門靜脈的毗鄰關系。由於肝硬化時肝臟血液循環障礙，間接門靜脈造影可靜脈註射罌粟堿30 ~ 60 mg或前列腺素E，擴張血管，提高成像效果。門靜脈血流在肝臟方向時肝靜脈楔形造影不準確，有壹定損傷。Chet報道在經頸靜脈肝內支架門體分流術中使用CO2作為造影劑，大大減少了造影劑的用量。特別是在肝靜脈楔形造影中，氣體的低粘度使其大量快速地通過肝臟微血管床，5F導管即使在不完全插入的狀態下也能獲得良好的成像。三維CT和MRI能清晰顯示肝臟和門靜脈解剖結構與鄰近器官的關系，排除占位性病變，是壹種無創性檢查。Jesus報道了b超引導下經頸靜脈肝內支架門體分流術41例。穿刺成功耗時不到7分鐘，總手術時間45 ~ 105分鐘，造影劑用量小於100ml。其成功經驗值得借鑒。穿刺壹般在右肝靜脈上支(肝中靜脈)和門靜脈右支之間，但有時也需要選擇其他位置，如右(中)肝至門靜脈分叉處，至左門靜脈，從左肝靜脈至左門靜脈，從右肝靜脈下支至右門靜脈(左股靜脈入路)。穿刺方向壹般是從後向前向下。杜湘科等觀察了70例人肝靜脈和門靜脈標本，認為經頸靜脈肝內支架門體分流術的較好穿刺點為下腔靜脈後段至肝右靜脈平均約4.9cm，再從後段至門靜脈右後葉上段約0.55cm建立通道。肝硬化時，肝臟內血管的走行發生了很大的變化，最佳穿刺點和穿刺路線的選擇應根據具體情況而定。如果選擇分叉穿刺，壹定要確認是否在肝實質內。Scott報道31例屍體解剖，48.4%的門靜脈分叉在肝外。其他穴位的穿刺方向也需要確認是否在肝臟。肝右靜脈下支壹般不作為穿刺點，因為它在門靜脈水平以下進入肝臟，導致穿刺穿過門靜脈下壁。Eduard報道了壹個病例，其中在肝右靜脈的微小上支和肝右靜脈的粗大下支的變異下，通過肝右靜脈的上支、側支循環、肝右靜脈的下支和下腔靜脈固定和引導系泊導絲。
3.分流管的尺寸遵循外科分流管的標準，壹般為直徑10mm或12mm，門靜脈壓力小於2.45kPa(25cmH2O)。有時候單次分流不足以提供足夠的降壓效果，需要通過雙次分流來實現。根據Larberge的報告，約65，438+00%的患者建立了雙分流，部分患者在門靜脈壓力小於65，438+0.96 kPa (20 cmH2O)時仍有明顯的靜脈曲張，因此可同時進行靜脈曲張栓塞。當門靜脈壓力小於2.45kPa(25cmH2O)時，理論上應該將靜脈曲張放在壹邊或通過內鏡硬化(不栓塞觀察)。