肺氣腫(又稱阻塞性肺氣腫)是壹種慢性肺部疾病，是指終末細支氣管遠端氣道彈性下降、過度擴張、充氣增大肺容積或伴有氣道壁破壞的病理狀態。
肺氣腫是病理診斷，病變是不可逆的。治療的目的是延緩病變的發展。
肺氣腫和慢性支氣管炎是慢性阻塞性肺疾病的兩種表現，大部分慢阻肺患者同時並存。
根據病變的解剖位置，肺氣腫可分為肺泡性肺氣腫和間質性肺氣腫，前者較為常見。
1，肺泡氣腫
病變發生在肺泡。根據病變的部位和範圍，可分為中央型肺泡小葉氣腫、全肺泡小葉氣腫和外周型肺泡小葉氣腫(又稱隔旁氣腫)。
2.間質性肺氣腫
通常由胸部創傷或肋骨骨折引起。成簇的小氣泡呈網狀分布在小葉間隔內和肺膜下，氣體可擴散至肺門和縱隔，甚至引起胸下皮下氣腫。
約80%的患者與香煙暴露有關，其余20%是環境、遺傳等多種因素協同作用形成的。
(壹)基本原因
1，支氣管阻塞性通氣功能障礙
吸氣時，細支氣管腔擴張，空氣進入肺泡，呼氣時，管腔縮小，空氣滯留，肺泡內壓不斷升高，導致肺泡過度擴張，甚至破裂。
2.彈性蛋白酶及其抑制劑失衡。
例如，當彈性蛋白的溶解活性增加或抗溶解活性降低時，可形成肺氣腫。α1-抗胰蛋白酶(α1-AT，壹種保護肺彈性組織的蛋白質)遺傳性缺乏是原發性肺氣腫的主要原因，國外已有報道，國內少見。
(2)誘發因素
1，吸煙:是導致肺氣腫的最主要原因，80%的肺氣腫是由吸煙引起的，吸煙者患肺氣腫的可能性是非吸煙者的6倍。環境香煙(二手煙)、呼吸道感染、空氣汙染、職業粉塵、長期吸入有害氣體也是重要原因。
2.遺傳:α1-抗胰蛋白酶是長期公認的遺傳因素，蛋白酪氨酸磷酸酶非受體6型(PTPN6)基因的突變最近被認為是引起肺氣腫的第二個基因。
肺氣腫癥狀的嚴重程度與疾病的程度有關。早期可能沒有明顯癥狀，出現疲勞氣短等典型癥狀時已經發生慢性阻塞性肺疾病。
(1)典型癥狀
疲勞性氣短，即稍微活動後的氣短，常導致在原有咳嗽、咳痰的基礎上逐漸加重的呼吸困難、胸悶、氣短。
(2)伴隨癥狀
1.除了呼吸系統癥狀，患者還可能出現全身癥狀，如疲勞、食欲不振、體重減輕和上腹部膨脹。
2.晚期重癥患者還可能出現水腫、心悸、頭痛、譫妄甚至昏迷。
3.合並呼吸道感染時，可出現發熱、寒戰、發紺、呼吸性酸中毒等癥狀。
1，x光
用於確定肺氣腫的進展和排除其他原因的肺氣腫。
2、肺部CT
判斷肺氣腫的嚴重程度，了解中央小葉和全小葉病變，確定肺大皰的大小和數目，了解肺氣腫病變分布的均勻性。這項檢查可以幫助醫生決定是否需要治療。
3.肺功能
對肺氣腫具有診斷意義，可以顯示患者肺部氣體的吸入和呼出以及肺部所含氣體的量，幫助醫生更好地了解氧氣從肺部向血液轉運的效率，對慢性阻塞性肺疾病的診斷具有重要意義。
4、動脈血氣分析
它可以幫助確定肺部向血液輸送氧氣和清除二氧化碳的情況。
5.其他:合並感染時，需要提高血常規和痰檢。
(1)診斷
根據病史、體格檢查、X線檢查和肺功能測定，可確診。x線檢查可見胸腔前後徑增大，胸骨前突及胸骨後間隙增寬，膈低平，肺紋理減少，肺野透明度增高，懸心、肺動脈及主要分支增寬，周圍血管小。肺功能檢查顯示殘氣和肺總容積增加，殘氣占肺總容積的比例增加，FEV1/FVC明顯下降，彌散功能下降。
(2)病情的判斷
肺氣腫患者可以多年無癥狀，大部分癥狀出現在50歲以後。隨著病情的進展，會出現咳嗽、乏力氣短等癥狀。肺氣腫可以通過肺氣腫分期系統和BODE指數來判斷。
1，肺氣腫分期系統
A組:FEV1 ≥80%。過去壹年沒有肺部癥狀急性加重，或者只有壹次，不需要住院治療。
b組:50% ≤ fev1% < 80%。壹般會有咳嗽、喘息、呼吸困難等肺部癥狀，也有可能出現過肺部癥狀急性加重的情況，但本人近壹年沒有住院。
c組:30% ≤ fev1% < 50%。在過去，我有2次以上的肺部癥狀急性加重，或至少有壹次因為這個原因住院。
D組:肺通氣嚴重受限，過去1年內至少有2次肺部癥狀急性加重，或至少1次住院。
2.波德指數
b:體質指數(身體質量指數):身體質量指數> 21為0，身體質量指數≤21為1；
o:氣道阻塞程度:通過肺功能檢查判斷肺損傷。FEV1%≥65為0，50~64為1，36~49為2，≤35為3。
d:呼吸困難程度:根據患者呼吸困難程度，0~1分為0分，2 ~ 1分，3 ~ 2分，4 ~ 3分。
e:運動能力:指患者6分鐘能走多遠。6分:步行距離≥350米為0分，250~349為1分，150~249為2分。
BODE指數可以衡量肺氣腫對患者日常生活的影響。指數越高，肺氣腫越嚴重。
肺氣腫通常需要與心臟病相區別:
多種心臟病(如冠心病、高血壓性心臟病)發生左心功能不全時可引起乏力氣短，應註意鑒別。詳細詢問病史，仔細體檢，結合各種檢查資料，可以鑒別。
需要註意的是，肺氣腫和心臟病可以是同壹個病人所伴隨的。
肺氣腫是不可逆的，治療的目的是延緩肺氣腫的發展，改善呼吸功能，提高患者的工作和生活能力。
急性治療
1，院外治療
肺氣腫急性加重早期，病情較輕的患者可以進行院外治療，但要註意病情變化，及時決定住院時機。
院外治療包括適當增加以往使用的支氣管擴張劑的劑量和頻率，對較嚴重的病例給予較大劑量的霧化治療數天。
癥狀嚴重且有頻繁急性加重病史的患者可考慮除支氣管擴張劑外，還服用口服激素。有膿痰時應積極給予抗生素。抗生素的選擇要根據患者急性加重的嚴重程度，還要考慮患者所在地區的病原菌和耐藥菌的流行情況，選擇敏感的抗生素。
2.住院治療
當患者院外治療效果不佳、伴發疾病嚴重、意識障礙時，需要住院治療。
3、急性氧療
急性加重期應保證88%~92%的氧飽和度，氧療30~60分鐘後進行動脈血氣分析，保證氧合滿意，無二氧化碳瀦留或酸中毒。
4、急性藥物治療
(1)抗菌劑
對於沒有銅綠假單胞菌危險因素的，主要根據患者病情和局部耐藥情況選擇抗菌藥物。主要藥物有青黴素、阿莫西林、大環內酯類等。對於有銅綠假單胞菌危險因素者，應根據患者情況選擇口服或靜脈用藥。主要藥物是環丙沙星。
(2)支氣管擴張劑
急性期更適合患者霧化吸入短效支氣管擴張劑，病情較重者可考慮靜脈滴註茶堿類藥物。
(3)荷爾蒙
在支氣管擴張劑應用的基礎上，住院患者口服或靜脈註射激素。
5.輔助療法
對於臥床、紅細胞增多癥或脫水的患者，應考慮適當補充液體和電解質，治療時應使用肝素或低分子量肝素。
6.機械通風
機械通氣以無創或有創的方式進行。
(2)緩解期治療
1.戒煙，擺脫環境汙染
對於早期沒有明顯癥狀的，治療的重點是避邪。對於吸煙者來說，戒煙是唯壹重要的幹預措施，其他還包括改善廚房通風。對於那些已被診斷為不完全可逆氣道阻塞的患者，應將其視為慢性阻塞性肺疾病。
2、補充氧氣
重度低氧血癥患者可給予長期家庭氧療。壹般使用鼻導管吸氧，目的是使患者在海平面和靜息時達到動脈血氧分壓(PaO2)≥60mmHg和/或動脈血氧飽和度(SaO2)高達90%。對於需要氧療的人來說，氧療是唯壹可以改變疾病自然進程的措施。
3.肺部康復
醫生會根據對病情的評估，制定個性化的肺部康復方案。肺康復可以改善患者的活動能力，提高生活質量。是慢性阻塞性肺疾病穩定期患者的重要治療手段，包括呼吸生理治療、肌肉訓練和心理治療。並適當運動增強體質。
4.營養療法
適當的營養補充。在肺氣腫早期，很多人需要減肥，而肺氣腫晚期的人往往需要增重。
(3)藥物治療
1，支氣管擴張劑
可緩解氣短、呼吸困難、咳嗽等癥狀，是主要治療藥物。
(1)β2腎上腺素受體激動劑:短效制劑如沙丁胺醇，長效制劑如沙美特羅、福莫特羅；
(2)抗膽堿能藥物:短效制劑如異丙托溴銨，長效制劑如噻托溴銨；
(3)茶堿。
2.吸入荷爾蒙
能減少氣道腫脹和粘液，有效治療氣短。需要在醫生的指導下使用。壹般應與長效β2腎上腺素受體激動劑聯合使用，如沙美特羅加氟替卡松、福莫特羅加布地奈德。
長期使用此類藥物可能引起體重增加、血糖升高、血壓升高、骨質疏松、感染等不良反應。使用期間，要定期監測血壓血糖，註意口腔衛生，勤漱口。
3、祛痰藥
祛痰藥物可用於咳痰困難者，常用藥物為N-乙酰半胱氨酸或鹽酸氨溴索。
遺傳性α1-抗胰蛋白酶缺乏引起的肺氣腫患者，可給予α1-抗胰蛋白酶延緩病情。
(4)外科治療
重度肺氣腫患者可以通過手術治療。
1，外科肺減容術
通過切除功能嚴重下降的肺氣腫組織，使鄰近的肺組織發揮更好的作用，改善呼吸肌的呼吸力學特性。但由於肺功能基礎差，患者難以承受手術創傷，難以接受。
2.經支氣管鏡肺減容術
通過支氣管鏡下各種微創非切除技術，使肺氣腫嚴重的肺葉、肺段體積縮小，從而改善患者的癥狀和生活質量。比如目前研究最多的支氣管鏡單向閥，安全有效，並發癥少。
3.肺移植
當肺損傷嚴重，其他治療方法無效時，可選擇肺移植。術後應特別註意移植器官的感染和排斥反應。
1，自發性氣胸
大部分是肺大泡破裂造成的。典型癥狀為呼吸困難突然加重，可伴有明顯胸痛和紫紺。患胸叩診呈鼓聲，聽診呼吸音減弱或消失。合並局限性氣胸時，體征不典型，易誤診，胸片檢查可確診。
2、皮下氣腫
若位於肺門的肺大皰破裂，可引起縱隔氣腫，氣體上升至肩頸皮下區域形成皮下氣腫。
3.呼吸衰竭
肺氣腫進展形成慢性阻塞性肺疾病後，在肺功能嚴重損害的基礎上，呼吸道感染、痰液引流不暢等誘因可使病情急性化，導致呼吸衰竭。
4.慢性肺源性心臟病
長期肺氣腫會增加肺動脈壓力，導致肺源性心臟病。
肺氣腫患者的預後與疾病的嚴重程度和治療是否合理有關，個體的壽命差異很大。
雖然肺氣腫是不可逆的，但通過積極的正規治療和自我管理，可以延緩疾病的進展。患者應定期到呼吸科就診，尤其是原有呼吸道癥狀加重或其他新癥狀不適宜時。
(1)預防
1，戒煙
最有力的幹預措施可以減緩疾病的發展。如果需要幫助戒煙，可以去戒煙門診加入戒煙計劃，盡可能避免二手煙。
2.加強營養和鍛煉。
合理膳食，均衡營養攝入，適當運動，提高肺活量。
3.避免其他呼吸道刺激物
比如油漆和汽車尾氣的煙霧，壹些香水，壹些烹飪氣味等。定期更換爐子和空調過濾器。避免冷空氣刺激。
4.預防呼吸道感染
註意保暖，避免著涼，預防感冒。盡量避免與感冒或流感的人接觸，經常戴口罩，尤其是去人多的地方。勤洗手。
5.減少室外空氣汙染暴露，減少生物燃料暴露，使用清潔燃料，改善廚房通風，減少職業粉塵暴露和化學物質暴露。
6.接種疫苗
建議60歲及以上老年人接種流感疫苗(三價流感滅活疫苗)和肺炎鏈球菌疫苗(23價肺炎鏈球菌多糖疫苗，即PPSV23)。
流感疫苗需要在每年流感季節前接種。接種方式為每劑0.5ml，首選上臂三角肌註射。血小板減少癥或其他出血性疾病患者，肌肉註射時可能有出血風險，可采用皮下深層註射。
肺炎鏈球菌疫苗壹劑，免疫功能正常者無需再次接種。如果第壹次接種已經超過5年，可以接種1次。因為PPSV23三次或三次以上的安全性數據不足，壹般不建議在第二次接種後再接種。
接種方式為每次壹劑，每劑0.5ml，可皮下或肌肉註射，首選上臂三角肌。接種後，應在接種單位的觀察區停留30分鐘。對疫苗中的成分過敏的人禁止接種。
(2)護理和監測
1、排痰不暢時，家屬要協助患者拍背排痰，避免造成痰堵。
2.協助患者進行康復訓練。
3.給患者心理上的支持，多鼓勵。
會診科室:呼吸內科
結論:肺氣腫和慢性支氣管炎是慢性阻塞性肺疾病的兩種表現，大多數患者兩者兼有。肺氣腫是壹種不可逆的疾病，無法治愈。但積極的預防、護理和監測可以減緩疾病的進展，提高患者的生活質量。