厭氧菌感染概述厭氧菌感染近年來受到外科醫生的重視，厭氧菌在外科感染中的檢出率至少為50%。中山醫院資料顯示，腹腔感染厭氧菌檢出率為60.67%，闌尾膿腫和闌尾切除術後切口化膿占70.58%。厭氧菌不僅能引起嚴重的胸腹感染和膿腫，而且許多嚴重的軟組織壞死性感染幾乎都與厭氧菌有關。發病機理厭氧菌是人體內主要的正常菌群(表6-3)，類桿菌在口腔、腸道、泌尿道和女性生殖道中最為常見。梭菌主要存在於上呼吸道和口腔；腸、口腔、陰道和皮膚中都有消化球菌和鏈球菌。丙酸桿菌常存在於皮膚、上呼吸道、陰道；微球菌存在於口腔、上呼吸道、陰道和腸道中。表6-3口腔結腸陰道皮膚土壤主要厭氧菌分布梭菌+++++梭桿菌+++++消化鏈球菌++++放線菌+++丙酸桿菌++++由於厭氧菌是人體內的正常菌群，這些細菌是條件致病菌，只有在全身或局部抵抗力下降時才會發生侵襲和感染(表6-4)。表6-4誘發厭氧菌感染1。全身狀況糖尿病低球蛋白血癥脾切除術皮質類固醇免疫抑制劑膠原蛋白白細胞減少癥細胞毒性藥物2。氧化還原電位差(Eh)減少組織缺氧異物外周血供不足組織壞死碳酸鈣需氧菌感染燒傷3。惡性腫瘤結腸、子宮、肺白血病4。術前腸道“消毒”的準備5。胃腸和女性盆腔外科。胃腸外傷7。人和動物咬傷的全身因素包括惡性腫瘤、白血病、糖尿病、白細胞減少、丙種球蛋白減少、應用免疫抑制劑或細胞毒性藥物、脾切除術、膠原病等。、手術創傷、營養不良、組織缺氧、組織破壞、異物、外周血管閉塞、需氧菌。外科厭氧菌感染的常見部位有:口腔感染、腹膜炎、腹腔膿腫、闌尾炎、憩室炎、肛旁膿腫、直腸周圍膿腫、腦膿腫、肺膿腫、肝膿腫、盆腔感染。女性生殖道厭氧菌感染常發生於難產和非法流產。由於產道組織的破壞和出血有利於厭氧菌的生長，所以病情兇險，常並發附近血管的血栓性靜脈炎。在皮膚和軟組織感染中，存在厭氧菌和需氧菌的協同感染；比如壞死性筋膜炎很少見，但壹旦發病，可引起大面積筋膜和皮膚壞死，病情發展迅速。臨床表現外科厭氧菌感染有以下臨床特點:(1)內源性厭氧菌感染除破傷風、氣性壞疽外，均為內源性。Moore、Cato和Holdeman證明從臨床感染標本中分離的40種厭氧菌除3 ~ 4種外，其余均存在於正常腸道中。當全身或局部情況發生變化時，就會侵入，引起感染。中山醫院外科采集的100份腹腔感染標本中，厭氧菌陽性率為60.67%，其中革蘭氏陰性菌42株，占厭氧菌的61.76%。42株革蘭陰性桿菌中，類桿菌35株，占83.33%，其中脆弱類桿菌32株，占類桿菌的965438±0.42%。此外，還有8株魏勇球菌、7株革蘭氏陽性梭菌、6株真細菌和5株革蘭氏陽性球菌。顯然，絕大多數被厭氧菌感染的病原菌都是內源性的。(2)多菌外科感染中厭氧菌常與其他細菌共存。中山醫院100份標本中，細菌89份，其中多菌43份，占47.19%。在同時共存的需氧菌中，以大腸桿菌和各種鏈球菌最為常見。根據我院經驗，超過半數(60.67%)的病原菌未經厭氧培養不能及時發現，特別是65，438+02.36%的病例為單純厭氧菌感染，因未做厭氧培養，需氧培養陰性，誤診為無菌性膿腫。由於厭氧菌感染往往是多菌的，不僅細菌協同作用值得註意，而且最常見的厭氧菌脆弱擬桿菌也能產生β酰胺酶，可顯著降低病竈內青黴素的濃度並使其失活，因此在使用抗生素時必須考慮。(3)膿液腐敗和產氣厭氧菌感染的膿液腐敗有特殊的腐敗氣味，通常認為是大腸桿菌的特征。現在已經證明大腸桿菌產生的膿液是沒有氣味的，臭膿其實是厭氧菌引起的。厭氧菌產氣莢膜梭狀芽孢桿菌引起的氣性壞疽，表現為肌肉和皮下組織有氣體，但產氣外科細菌感染不壹定是氣性壞疽。事實上，當類桿菌和消化鏈球菌被感染時，組織中經常會產生氣體。因此，每當傷口膿液腐臭或組織內有氣體時，應首先考慮厭氧菌感染的可能。(4)延遲無芽孢厭氧菌的生長通常較慢，所以臨床癥狀有時出現較晚。厭氧菌引起的切口感染甚至在拆線數天後發現明顯膿液。此外，厭氧菌培養往往需要3 ~ 7天，細菌才會生長，所以除需氧和厭氧菌培養外，常規革蘭氏染色檢查也有利於快速診斷。如果革蘭氏塗片證明有細菌，需氧菌培養陰性，應高度懷疑厭氧菌感染，應及時采取措施處理厭氧菌，無需等待培養結果。治療說明(1)厭氧菌感染常伴有廣泛的組織壞死，必須徹底清除，因為壞死組織可降低局部Eh，有利於厭氧菌的繁殖，這是厭氧菌感染治療的前提。產氣莢膜梭菌肌炎(氣性壞疽)引起的肌肉壞死必須切除，嚴重者甚至截肢。壞死性筋膜炎是壹種罕見的厭氧菌感染。筋膜和皮膚常出現廣泛壞死。如果不徹底清除，往往難以控制感染擴散，導致死亡。(2)抗生素治療必須選擇對厭氧菌敏感的抗生素(見表6-5)。厭氧菌通常對氨基糖苷類抗生素耐藥。除脆弱類桿菌外，絕大多數厭氧菌對青黴素G敏感，林可黴素的抗菌譜與青黴素G相似，對青黴素過敏的患者可使用。氯黴素對幾乎所有厭氧菌都有效，包括脆弱類桿菌，但其缺點是有骨髓抑制的風險。厭氧菌對四環素、紅黴素、氯黴素的敏感性不同，在治療過程中很快產生耐藥性。克林黴素在治療厭氧菌感染方面優於林可黴素，但與林可黴素壹樣，有時會引起致命性偽膜性結腸炎。在目前的抗菌劑中，甲硝唑是最有效的壹種，它對包括脆弱類桿菌在內的所有厭氧菌都有效。Sharp等(1977)發現甲硝唑療效優於克林黴素和林可黴素，且該藥價格低廉，即使長期使用也無嚴重並發癥。甲硝唑可口服(500mg，壹日三次)和灌腸(每次1 ~ 2g)。最近國內有靜脈制劑，0.5% 100 ml，每天靜脈滴註2 ~ 3次。口服甲硝唑和靜脈註射甲硝唑在結腸手術前準備中的效果證明，兩種方法均可有效降低傷口感染率。表6-5厭氧菌對抗生素的敏感性梭菌厭氧球菌脆弱擬桿菌放線菌青黴素++林可黴素++頭孢菌素-氯黴素++克林黴素++甲硝唑++四環素-紅黴素++++。輕微敏感；-如前所述不敏感，厭氧菌與需氧菌之間存在協同作用，治療厭氧菌感染應分別使用對需氧菌和厭氧菌敏感的藥物。頭孢西丁對類桿菌屬有效，但療效不如克林黴素、氯黴素或甲硝唑。頭孢孟多是壹種新型靜脈用頭孢菌素，抗菌譜廣，對革蘭氏陽性和革蘭氏陰性需氧菌和厭氧菌均有效。第三代頭孢菌素，如莫西沙坦、頭孢哌酮、頭孢噻肟，對需氧菌和厭氧菌均有效，對所有厭氧菌均有較強的殺菌力(5)。(3)高壓氧治療高壓氧可以提高組織的氧張力，抑制厭氧菌的繁殖。這種療法是治療梭菌感染的壹個重要方面，但許多人懷疑無芽孢厭氧菌感染的價值。總之，這種療法還處於實驗階段，值得進壹步研究。(4)過氧化氫過氧化氫是治療厭氧菌感染傷口的有效藥物，其釋放的新氧能殺死厭氧菌。過氧化鋅糊劑可用於治療壹些厭氧菌感染，尤其是Meleney潰瘍。
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