如何診斷和治療血栓性腸梗阻

癥狀體征典型腸梗阻不難診斷，沒有典型表現就很難診斷。x線腹部透視或放射線檢查對臨床診斷的確認和腸梗阻部位的確定非常有幫助。在正常人腹部的X線平片上，只能在胃和結腸內看到少量氣體，如小腸內的氣體和液面，說明腸內容物通過障礙，提示腸梗阻的存在。急性腸梗阻壹般需要6小時才能積聚足夠的液體和氣體形成明顯的液面通過。12小時，腸管擴張程度必須達到診斷水平，結腸梗阻發展到X線征象的出現需要更長的時間。膨脹的小腸，尤其是空腸，可以從腸管周圍的環狀皺襞中識別出來，並可以與帶有結腸囊影的結腸相區別。此外，典型的小腸型多位於腹部中央部分，結腸影位於腹部周圍或盆腔內。根據患者的身體狀況，可以拍壹系列的x光片來診斷和確定腸梗阻。之後要進壹步明確梗阻的類型，因為治療和預後差別很大。比如機械性腸梗阻需要手術解除動力性腸梗阻，絞窄性腸梗阻可以保守治療治愈，而單純性機械性腸梗阻可以盡早保守治療。需要鑒別的要點有:(1)區分機械性腸梗阻和動力性腸梗阻，首先要分析是否存在機械性梗阻因素，包括常見的麻痹性腸梗阻和罕見的痙攣性腸梗阻。機械性腸梗阻表現為陣發性絞痛、腸鳴音亢進、不對稱腹脹；麻痹性腸梗阻表現為無絞痛腸鳴音消失，全腹均勻擴張；痙攣性腸梗阻可有突然發作和消失的劇烈腹痛。間歇期，不規則腸鳴音減弱但不消失，但腹部平片有助於區分三者:腸脹氣的機械性梗阻僅限於梗阻部位以上的腸段；麻痹性梗阻時，胃、小腸、結腸都有脹氣，程度差不多；痙攣性梗阻時腸道無明顯脹氣和膨脹。每5分鐘拍壹次腹部平片，觀察小腸有無運動，往往可以區分機械性腸梗阻和麻痹性腸梗阻。(2)單純性腸梗阻和絞窄性腸梗阻可在單純性機械性腸梗阻的基礎上發生。單純性腸梗阻因治療不善轉為絞窄性腸梗阻，占65，438+05 ~ 43%。壹般認為，出現以下體征時應懷疑絞窄性腸梗阻:1。突然劇烈腹痛持續或從陣發性絞痛變為持續性腹痛。如果腹痛累及背部，說明腸系膜被牽拉，提示絞窄性腸梗阻。2.腹部壓痛、反跳痛、腹肌強直、腹脹、腸鳴音不明顯。3.嘔吐，胃腸減壓引流，腹腔穿刺液含血也可能有便血。4.壹般病情急劇惡化，毒血癥表現明顯，可出現休克。5.x線平片顯示梗阻上腸段擴張，充滿液體。如果將腫瘤或C形面稱為“咖啡豆征”，在擴張的腸管間常可見腹水。(3)鑒別小腸梗阻和結腸梗阻。高位腸梗阻嘔吐頻繁，低位腸梗阻有輕度腹脹。相反，結腸梗阻的臨床表現與低位腸梗阻相似，但腹部X線平片可以分辨出小腸梗阻的特點是腸袢膨脹，液面較多，遍布整個腹部，而結腸不明顯。如果是結腸梗阻，脹大的結腸和腹部周圍的袋狀小腸內有空氣積聚並不明顯。(4)區分完全性腸梗阻和不完全性腸梗阻。完全性腸梗阻多為急性，癥狀明顯。不完全性腸梗阻多為慢性腸梗阻，癥狀常呈間歇性。x線平片檢查顯示完全性腸梗阻的腸袢明顯充氣擴張。(5)腸梗阻病因的鑒別診斷和判斷可以從年齡、病史、體格檢查和X線檢查等分析入手，例如既往有腹部手術創傷。如果患者有結核，應想到腸結核或腹膜結核引起的腸梗阻，可能遇到風濕性瓣膜病合並房顫、動脈粥樣硬化或閉塞性動脈內膜炎的患者應考慮腸系膜動脈栓塞。門靜脈高壓、門靜脈炎可引起門靜脈栓塞，是血管性腸梗阻的常見原因。蛔蟲引起的腸梗阻偶爾見於兒童。原發性腸套疊多見於3歲以下嬰幼兒；中青年患者常見原因為腸粘連、嵌頓性腹外疝、腸扭轉；老年人結腸癌的常見原因是S型的結腸扭轉和糞便性梗阻，而90%的結腸梗阻病例是癌性梗阻。成人腸套疊是罕見的，它是繼發於梅克爾憩室炎。腸息肉和腫瘤應特別註意腹部手術切口瘢痕和隱匿性腹外疝麻痹性腸梗阻。腹部手術和腹腔感染是內外科臨床常見的病因。其他還有全身敗血癥、重癥肺炎、藥物中毒、低鉀腹膜。出血後、腸出血、輸尿管絞痛等。會引起麻痹性腸梗阻。仔細的病史分析和全面的檢查對診斷非常重要。腸梗阻的病因不同，預後也大相徑庭。所以腸梗阻要根據梗阻原因明確分為三類。機械性腸梗阻在臨床上最為常見。急性腸梗阻90%以上是由機械性因素引起的，如腸道狹窄或閉塞，使腸內容物無法通過。例如腸粘連、腸道炎癥或腫瘤腸外腫塊壓迫絞窄性疝、腸套疊、蛔蟲堵塞腸腔等。2.動力性腸梗阻主要是由於腸壁肌肉活動紊亂，導致腸內容物梗阻，而不是腸腔內外機械因素引起的梗阻。動力性腸梗阻本身沒有解剖病理改變。又可分為:(1)麻痹性腸梗阻:又稱被動型腸麻痹，由感染引起的低鉀性脊髓炎A。性腺功能減退、腹部手術等原因影響腸道自主神經系統的平衡或腸道的局部神經傳導，或影響腸道平滑肌的收縮，使腸道的擴張和蠕動消失，不能推進腸內容物。(2)痙攣性腸梗阻少見且為暫時性，是由於腸道肌肉收縮，導致偶發性腸道炎癥或神經功能障礙。3.缺血性腸梗阻是由非機械性腸梗阻引起的。由於血液循環障礙導致的蠕動喪失可見於腸系膜血管血栓形成或栓塞(II)。根據腸壁的血供可分為兩種，1。僅有腸梗阻而無血供障礙的單純性腸梗阻稱為單純性腸梗阻，多見於腸梗阻或腸外腫塊壓迫所致的腸梗阻。2.絞窄性腸梗阻稱為絞窄性腸梗阻，是由於血管絞窄導致腸壁缺血性壞死而引起的。原因(3)根據梗阻部位(1)分為兩種。小腸梗阻可分為高位腸梗阻和低位腸梗阻，高位腸梗阻主要指十二指腸或空腸的梗阻，低位腸梗阻主要指回腸末端的梗阻(2)。結腸梗阻大多發生在左半結腸，尤其是S型的結腸或S型的結腸與直腸的交界處(4)。根據梗阻程度可分為完全梗阻和不完全(或部分)梗阻(5)。該病的緊迫性可分為急性腸梗阻和慢性腸梗阻。以上分類名稱在臨床工作中有解釋腸梗阻性質和狀態的作用，各種分類有關聯。比如絞窄性機械性梗阻，必須是急性的、完全的；慢性腸梗阻多為不完全性，不完全性腸梗阻多為單純性。必須指出的是，不同類型的腸梗阻是固定的，可以隨著病理過程的演變而轉化，例如，從簡單到絞窄，從不完全到完全，從慢性到急性腹痛，嘔吐，腹脹，便秘和停止排氣是腸梗阻的典型癥狀，但在各種腸梗阻中，其嚴重程度並不壹致。(1)腹痛、腸梗阻患者大多有急性完全機械性小腸腹痛梗阻患者的腹痛表現為陣發性絞痛，是由於梗阻部位以上的腸道強烈蠕動所致。常突然發生於腹部中間，逐漸加劇至高峰。幾分鐘後間隔可完全無痛，但間隔的程度和長短可在壹段時間後完全無痛，視梗阻部位和病情緊急程度而定。壹般來說，十二指腸上段腸梗阻時嘔吐可以緩解壓力，而低位腸梗阻患者則可以通過脹氣來抑制。腸蠕動導致輕度絞痛，但急性空腸梗阻絞痛更嚴重。壹般2-5分鐘發生壹次。不完全性腸梗阻腹痛較輕，慢性腸梗阻可在壹陣腸鳴音或排氣後緩解，間隔時間也較長。腸梗阻為輕度結腸梗阻時腹痛多在下腹部。如果回盲瓣功能正常，結腸內容物不能回流到小腸的腸腔，所以壓力逐漸升高。所以除了陣發性絞痛，還可以有持續性的鈍痛。在這種情況下，要註意閉合性腸梗阻的可能。間歇期持續隱痛也是絞窄性腸梗阻的早期表現。如果腸壁已經缺血壞死，就會出現持續性的劇烈腹痛。至於麻痹性腸梗阻，由於腸道肌肉沒有蠕動，不會出現絞痛發作，會因腸管高位擴張而引起持續性腹痛。(2)嘔吐。幾乎所有的腸梗阻患者都會嘔吐。前期多為反射性嘔吐，後期會有反流。由於梗阻的高度，不同部位的嘔吐程度更高、更頻繁。低位小腸梗阻嘔吐較輕、較稀。因為回盲瓣可以防止反流，所以早期可能沒有嘔吐，但後期由於腸腔充盈過滿，回盲瓣沒有完全關閉時，可能會出現更劇烈的嘔吐。(3)腹脹是晚期癥狀，其程度與梗阻部位有關。高位小腸梗阻因經常嘔吐，無明顯腹脹。低位腸梗阻或結腸梗阻晚期，常出現明顯的全腹脹，閉合性腸梗阻的腸段膨出十分突出，且常呈不對稱。麻痹性腸梗阻時，所有腸管脹大擴張，故腹脹明顯。(4)便秘和完全性腸梗阻停止時，排便排氣現象消失，但在高位腸梗阻的前2 ~ 3天，如果糞便和氣體在梗阻下方的腸腔內積聚，仍有排便排氣現象，不能否認完全性梗阻的存在。即使是絞窄性腸梗阻，如腸扭轉腸套疊、結腸癌引起的腸梗阻，仍可排出血便或膿便。(5)全身癥狀單純性腸梗阻患者壹般無明顯全身癥狀，但嘔吐頻繁、腹脹嚴重者，必有脫水、低鉀血癥、乏力、嗜睡、心律失常等癥狀。絞窄性腸梗阻患者的全身癥狀在早期最為明顯，即虛脫並迅速進入休克狀態，同時伴有腹部感染的腹痛並波及整個腹部。有時會出現寒戰、發熱、白細胞增多等感染和毒血癥。腸梗阻的典型體征主要在腹部1。腹脹多見於低位腸梗阻晚期。閉合性腸梗阻常有不對稱的局部擴張，而麻痹性腸梗阻有明顯的全腹脹。腹部觸診前最好先做幾分鐘腹部聽診。2.機械性腸梗阻早期腸鳴音(或蠕動音)亢進或消失。當絞痛發作時，它們會穿過梗阻部位。常聽到腸鳴音亢奮，如壹團稠密的空氣穿過水面，腸腔明顯擴張時，蠕動音可為高音調的金屬聲。麻痹性腸梗阻或機械性腸梗阻並發腹膜炎時，腸蠕動音極度降低或完全消失。3.腸型和蠕動波在慢性腸梗阻和腹壁薄的病例中尤為明顯。4.腹部壓痛常見於機械性腸梗阻伴肌張力增高和反跳痛，主要見於絞窄性腸梗阻，尤其並發腹膜炎。5.腹部腫塊是蛔蟲結石或結腸癌的腸套疊。在閉合性腸梗阻中，有時可能觸及觸痛性擴張的腸段。