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血管性血友病的治療

vWD患者有出血時血漿vWF濃度要調整到正常的20%~30%的水平,有嚴重出血時要提高到30%~50%的水平,在大手術時要達到50%~70%的水平。vWF在體內的半衰期為12~18小時,故對嚴重出血或手術的患者應每12小時輸註1次。

vWD患者應盡量避免創傷與手術,避免運用影像血小板功能的藥物如阿司匹林、吲哚美辛與低分子右旋糖酐。對有局部輕微創傷、鼻出血與牙齦出血者可用明膠海綿填壓。纖維蛋白凝膠也有局部止血作用。  vWD的治療藥物主要由兩種:1-去氨基-8-D-精氨酸加壓素(DDAVP,desmopressin,商品名彌凝)與含因子Ⅷ與vWF的血漿制品。兩類藥物可單獨、交替或同時使用。彌凝是1型vWD患者的首選藥物,對2A與2N型可使血漿因子Ⅷ水平暫時增高,對2M型反應不佳。在2B型患者彌凝可能導致血小板減少,應視為禁忌。3型患者因體內無vWF生成,故運用彌凝無效。本藥註射後可引起心率加快,頭痛與面部潮紅,主要副作用為水瀦留與低鈉血癥,這種情況易見於兒童,此時應減慢給藥速度與限制飲水。vWD患者使用彌凝未發生過血栓性疾病,但對老年患者仍需謹慎用藥。  因子Ⅷ(因子Ⅷ-vWF)濃縮劑。所用劑量依具體情況而定。對自發性出血、外傷後出血與拔牙時壹次給予20U/kg,對小手術每日或隔日給予30U/kg,對大手術則需每日給予50U/kg直至傷口愈合。經單克隆抗體免疫親和吸附的高純度因子Ⅷ產品含vWF很少,基因重組的人因子Ⅷ制劑不含vWF,對vWD治療無價值。因子Ⅷ-vWF濃縮劑可顯著提高患者血液中因子Ⅷ與vWF濃度,出血時間的延長不易完全糾正,但仍有較好的止血功效。因子Ⅷ-vWF濃縮劑壹般不會引起血栓性並發癥,但在術後患者持續運用高濃度的因子Ⅷ亦有發生靜脈血栓的報道,故應定時檢測血漿因子Ⅷ,使之維持在50%~150%水平。  冷沈澱劑的vWF濃度較血漿高10倍,並且vWF多聚體比例高,在我國常用於vWD治療。每袋以200ml新鮮冰凍血漿為原料制備的冷沈澱中提取到得vWF量相當於80~140ml血漿中vWF含量。抗纖溶藥物如氨基己酸(2.5~3g,4~6小時1次),氨甲苯酸(0.2~0.4g,每日2次)與氨甲環酸(0.3~0.6g,每日2次)等通過與纖溶酶原結合而抑制其活化,保護血塊不被溶解而起止血作用。單用抗纖溶藥物對不嚴重的黏膜出血有壹定的止血效果,在手術時可與彌凝或血漿制品合用。  女性vWD患者的特殊情況及處理  vWD為常染色體隱性(2型與3型)或顯性(1型)遺傳,男女患病幾率壹樣。但女性因月經、妊娠與分娩等特殊情況,發生出血的機會較多,因此,在臨床統計資料上女性患者占60%以上。大約65%的vWD女性患者有月經過多,往往從月經初潮時即有此現象並可導致缺鐵性貧血。Kadir等報道,13%月經過多婦女的病因為vWD。因此,對不明原因的月經過多者要註意vWD的可能性。  少數婦女在排卵後發生黃體出血,引起腹痛。vWD婦女可以正常妊娠,流產率偏高,為10%~20%。壹般認為,vWD(包括3型vWD)婦女可正常受孕與妊娠。妊娠早期的自然流產或人工流產可能引起出血過多。由於在妊娠中晚期血漿vWF濃度有生理性增高,分娩後當天的出血壹般正常,但有15%~18%的人出血較多。血漿vWF濃度在產後數日內迅速下降,有20%~25%的vWD婦女發生延緩性產後出血過多,  對vWD婦女分娩與產後1~7天要特別註意觀察與監測因子Ⅷ:C水平。分娩時Ⅷ:C水平要達到40%~80%,產後要維持在20%~40%。2B型婦女在妊娠期間可能發生嚴重的血小板減少,容易誤診為免疫性血小板減少性紫癜,但出血並不因血小板減少而加重。  女性vWD的治療除彌凝、血漿制品與抗纖溶藥物外,月經過多可給予雌激素類藥物。雌激素類藥物能促進子宮內膜增生,修復出血創面,但無增加血漿因子Ⅷ與vWF濃度的作用。1型與2型vWD壹般不必給予預防性止血治療,在分娩(特別是剖宮產)期間與產後2~3天需運用彌凝和(或)因子Ⅷ-vWF濃縮劑。手術時仔細地止血與有效的子宮收縮防止出血亦很重要。

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