診斷與鑒別診斷
1．診斷依據依據病史、癥狀和體征，參照慢性腎衰竭分期標準，即可作出分期診斷。
（1）原發病診斷：多數有明確的腎病史，結合臨床表現特點可獲診斷，少數無明確的腎損害病史，且腎衰竭表現重要突出，掩蓋原發病癥狀與體征，應及時做有關檢查，明確原發病。
（2）尋找促使腎衰竭加重的誘因：慢性腎疾病病程中腎竭衰處於代償階段，出現急驟腎功能惡化的誘因有：
①急性應激狀態，如嚴重感染，手術與創傷；
②腎毒藥物的應用，如氨基糖苷類抗生素，高滲藥物及造影劑等；
③感染，常見呼吸道感染、尿路感染；敗血癥伴低血壓對腎衰竭影響更大；
④尿路梗阻，常見尿路結石；
⑤血容量不足，是腎小球濾過率下降，加重腎衰竭；
⑥心力衰竭、嚴重心律失常；⑦高血壓、高鈣血癥、高磷血癥。
2．鑒別要點
（1）急性腎衰竭：部分患者腎疾病呈隱匿經過，遇有應激狀態（外傷、感染、吐瀉、心衰、中毒）使慢性腎衰竭突然加劇，須與急性腎衰竭鑒別。急性腎衰竭病因有腎缺血、腎中毒二類，臨床表現呈急性經過，典型表現：無尿或少尿期、多尿期之後，可痊愈，影像學檢查腎體積正常或增大。血肌酐含量檢測可幫助鑒別。
（2）原發於各系統疾病的癥狀：當慢性腎損害病史不清，且以某壹系統癥狀為突出表現時，易局限於某壹系統疾病的診斷，如貧血、高血壓、胸膜炎或心包炎、上消化道出血或胃腸炎等，應全面系統檢查，明確診斷。
（3）尿毒癥性昏迷的鑒別：病史不清以昏迷或精神、神經癥狀為主要表現，應與腎性腦血管病、急性中毒、肝性腦病以及糖尿病引起的酮癥酸中毒、高滲性昏迷、低血糖等鑒別。
治療慢性腎衰竭不同分期，治療方法不完全壹樣。腎功能代償期應積極治療原發病，防止腎功能進壹步惡化；腎功能失代償期，除治療原發病外，應防止或去除加重腎衰竭誘因，保護殘存的腎功能；腎功能衰竭期，應限制蛋白質攝入，糾正水、電解質及酸堿失衡及對癥處理；尿毒癥為腎衰竭終末期，必須透析或腎移植治療。
1．壹般治療腎功能代償良好，腎衰竭表現輕微，可適當工作，但應避免過勞、防寒，預防感染，不使用腎毒性藥物，並定期檢查血壓、尿常規及腎功能，做好醫療監護。腎功能失代償出現腎衰竭表現時，應休息治療。壹些原發病經治療可使腎功能得以根本改善，若有腎功能衰竭加重的因素，應盡力去除。
2．糾正水、電解質及酸堿平衡失調
（1）水、鈉瀦留：少尿或有水、鈉瀦留者。應限制水、鈉入量，鹽攝入2～3g／d；輕度脫水僅需口服補液，重度脫水需靜脈補充。輕度低鉀口服鉀鹽或食含鉀豐富的食物即可，嚴重低鉀需靜脈補充，補鉀濃度勿超過0．3％。
（2）高血鉀：除限制鉀攝入外，應采用利尿、導瀉加速鉀排泄，血鉀＞
6．5mmol／L時，需靜脈註射10％葡萄糖酸鈣10ml，或滴註碳酸氫鈉、乳酸鈉以拮抗鉀；也可用胰島索、葡萄糖，按1U：3～5g的比例靜脈滴註。上述方法能暫時將血鉀轉入細胞內，僅維持6～8h，應準備透析治療。
（3）高血磷與低血鈣的治療：除限制含磷高的食物攝入外，可口服碳酸鈣在腸道結合磷酸排出，還可直接升高血鈣抑制PTH分泌，糾正代謝性酸中毒。糾正低血鈣前應將血磷降至1．78mmol／L以下，使鈣磷乘積下降，若鈣磷乘積≥70，補鈣易發生異位鈣化。輕度低鈣無癥狀可口服碳酸鈣或乳酸鈣。3～6g／d，分2～3次服用；低鈣搐搦，可緩慢靜脈註射10％葡萄糖酸鈣10～30ml。口服活性型維生素D30．25～0．5μg／d，可較快升高血鈣，但應註意監測血鈣／磷濃度，以防過量。
（4）代謝性酸中毒的處理：輕度酸中毒常無癥狀，可口服碳酸氫鈉或枸櫞酸合劑，若二氧化碳結合力＜1
3．5mmol／L。應靜脈補堿，按
5．0ml／kg碳酸氫鈉，或
3．0ml／kg乳酸鈉，可提高二氧化碳結合力
4．5mmol／L計算所需量，使二氧化碳結合達到1
7．96mmol／L，糾正酸中毒易發生低鈣，應註意補充。
3．維持正氮平衡，減輕氮質血癥
（1）低蛋白飲食和必需氨基酸療法：以保證機體代謝的基本需要。且又不加重氮質血癥為原則，供給熱量1
4．6kJ／（kg·d）、優質蛋白0．6g／（kg·d），如雞蛋、牛奶、瘦肉和魚質含必需氨基酸高的食物，同時減少非必需氨基酸含量高的食物如米、面、豆類等植物蛋白的攝入，可以麥澱粉、蔬菜（白菜、薯類、南瓜）等充饑、植物油，糖及水果壹般不限制。每日補充必需氨基酸混合液，同時供給足夠熱量，蛋白質攝入＜20g／d，可促進氮平衡，減輕氮質血癥，也可口服a酮酸制劑（腎靈）以代替必需氨基酸註射。本療法適於早期患者，明顯腎衰竭進入終末期，已有嚴重並發癥，低蛋白飲食不作為主要治療措施。
（2）胃腸吸附療法：氧化澱粉是澱粉和高碘鈉化合物，口服後與腸腔中尿素氮結合從糞便中排出，降低尿素氮。口服包醛氧化澱粉5～10g，2～3／d，有壹定治療效果。
（3）增加蛋白合成：註射蛋白同化激素可增加蛋白合成、減輕氮質血癥、並可改善貧血，常用苯丙酸諾龍或丙酸睪酮25～50mg，每2～3d肌內註射1次，也可用葵酸諾龍25mg，每2周肌內註射1次。
4．對癥治療
（1）惡心、嘔吐等消化道癥狀：糾正酸中毒可減輕惡心嘔吐，口服胃腸動力藥多潘立酮（嗎丁啉）或普瑞博思，重者可肌內註射甲氧氯普胺或氯丙嗪止吐；並發潰瘍病及上消化道出血者可用西咪替丁0．4～0．6g溶於葡萄糖液靜脈滴註，同時用止血藥，必要時用內鏡局部止血。
（2）高血壓：控制血壓不僅能延緩腎功能惡化，還可明顯減少心力衰竭、腦血管病等並發癥。血壓控制在150／90mmHg（20．0／1
2．0kPa）以下，降壓不宜過快，以免降低腎血流量和腎小球濾過率。低鹽飲食、應用利尿藥和β受體阻滯藥可作為降壓的基本措施，也可用鈣離子拮抗藥，硝苯地平10mg，3／d；也可加用血管擴張藥如哌唑嗪0．5～1mg，3／d；血管緊張素轉換酶抑制藥為最常用的降壓藥，卡普托利1
2．5～25mg，2～3／d，或苯那普利5～10mg，1～2／d。嚴重高血壓可靜脈滴註硝普鈉或酚妥拉明。
（3）利尿：利尿能減輕水腫，增加毒素排泄，改善腎功能。內生肌酐清除率＞25ml／min，噻嗪類利尿藥有效，若＜25mI／min，惟呋塞米等襻利尿藥才有利尿作用，宜從小劑量開始應用，最大用量可達600mg／d，大量用時可溶於葡萄糖液中靜脈滴註，同時註意耳聾、血尿酸升高等副作用。若內生肌酐清除＜5ml／min，利尿藥常無效，可用20％甘露醇100ml加溫後口服，2～4／d，同時準備透析治療。
（4）貧血的治療：輕度貧血可補充鐵劑、葉酸等造血原料，重度貧血可輸少量新鮮血或紅細胞，但無持久作用。人類重組紅細胞生成素（r-HuEPo）治療腎性貧血療效確切，用藥10d外周血網織紅細胞增加，4周內血紅蛋白和紅細胞比容增加。壹般用量為50U／kg，每周3次，2周後增加至75U／kg，待血紅蛋白和紅細胞比容接近正常時，改為維持用量50～100U／kg，每周3次，皮下註射或透析時由血路註入均可，同時補充鐵劑、葉酸、維生素B12該藥的副作用有頭痛、高血壓、癲癇、血液高凝狀態，應註意避免。
（5）其他癥狀：精神、神經系統表現可用鎮靜劑或抗焦慮藥制止其興奮、躁狂、不安癥狀，並發癲癇時可先靜脈註射地西泮5～10mg，再用苯巴比妥（魯米那）或苯妥英鈉治療維持；心力衰竭時，除利尿、強心治療外，需用硝普鈉或酚妥拉明降低心負荷；有出血傾向應用止血藥，咯血需靜脈註射垂體後葉索；皮膚瘙癢可口服抗組胺藥和外塗爐甘石洗劑；感染時選用無腎毒性的抗生索，如青黴素類、頭孢素類及大環內酯類抗生素。
5．血液凈化療法即用人工方法代替腎排泄功能，使血液得到凈化，以幫助可逆性尿毒癥患者度過危險期、維持終末期尿毒癥患者的生命，為腎移植做準備。
凡屬終末期尿毒癥以及難以糾正的高血容量、水腫、心力衰竭、高鉀血癥、嚴重代謝性酸中毒等，均為本療法的適應證。血液凈化療法包括：
（1）血液透析：將患者血液與含有壹定化學成分的透析液同時連續不斷地引入透析器內，分別在透析膜的兩側逆向流過，透析膜是人工半透膜，根據膜平衡原理，半透膜兩側液體各自所含溶質濃度從高的壹側向低的壹側移動（彌漫作用），而水分子則從滲透壓低的壹側向高的壹側滲透（滲透作用），經過壹段時間後，患者血中尿素、尿酸、肌酸、肌酐、胍類、中分子物質等尿毒癥毒素及多余的水、電解質彌散、滲透到透析液中排出，而大分子物質如蛋白質、細菌等則不能透過半透膜，患者所需的物質如碳酸氫根、乳酸根等彌散到血液中得到補充，從而達到“人工腎”的目的。根據腎病變程度確定每周透析次數，以透析充分為目的，壹般每周透析2～3次，每次4～6h。
（2）腹膜透析：非臥床持續性腹膜透析，操作簡單，安全、有效，心血管穩定性好，清除中分子物質優於血液透析，缺點是易發生腹膜炎和蛋白質丟失。用透析管永久性地插入腹腔內，透析液通過它輸入腹腔，每次入液2 000ml，6h交換1次，4／d。
6．腎移植是本病最理想的治療方法。由於抗排斥藥（環孢索）應用於臨床以及組織配型技術的發展，使腎移植存活率顯著提高，據報道：1年存活率達85％，5年存活率達60％。腎移植的適應證：慢性腎小球腎炎，慢性腎盂腎炎、先天性多囊腎、腎結石、腎結核、糖尿病、狼瘡腎炎、尿酸性腎病及因外傷喪失孤立腎或雙腎者。
7．中醫治療除按下列分證論治外，還可參照中醫“水腫”及本章急性腎衰的中醫治療。
（1）熱毒熾盛證：證見尿量急驟減少，甚至閉塞不通，發熱不退，口幹欲飲，頭痛身痛，煩躁不安；舌質紅絳，苔黃幹，脈數。治以瀉火解毒，利水通竅。方用黃連解毒湯加減。
（2）火毒瘀滯證：證見小便點滴難出，或尿血、尿閉，高熱譫語，吐血、衄血，斑診紫黑或鮮紅；舌質紅絳，苔黃幹，脈數。治以清熱解毒，涼血化瘀。方用清瘟敗毒飲加減。
（3）濕熱蘊結證：證見尿少尿閉，惡心嘔吐，口中尿臭，發熱，口幹而不欲飲，頭痛煩躁，嚴重者可見神昏抽搐，舌苔黃膩，脈滑數。治以清熱利濕，降逆瀉濁。方用黃連溫膽湯加減。
（4）氣脫津傷證：證見多見於吐瀉失水或失血之後，尿少或無尿，汗出黏冷，氣微欲絕，手足厥逆，或咳喘息促，唇黑甲青，或口幹咽燥，煩躁不安，脈細數或沈伏。
治以益氣養陰，回陽固脫。方用生脈飲合參附湯加減。
（5）腎陰虧虛證：證見腰酸疲乏，尿多不禁，手足心熱，自汗或盜汗，口幹欲飲，舌紅，苔少，脈細。治以滋陰補腎。方用六味地黃丸加減。
預防主要是積極治療原發性和繼發性腎臟疾病，早期發現早期治療。