痤瘡的常用藥物治療

壹、概述

（壹）定義及病理生理

痤瘡俗稱“青春痘”，是壹種毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，青少年時期多發，有的可以發生在成年後或延續到成年後。

痤瘡多發於頭面部，容易造成較為明顯的容貌受損，對青少年心理和社交造成的影響甚至超過了哮喘和癲癇。

痤瘡是毛囊皮脂腺單位的慢性炎癥性疾病，發病機制仍未完全闡明。

遺傳、雄激素誘導的皮脂大量分泌、毛囊皮脂腺導管角化、痤瘡丙酸桿菌繁殖、驗證和免疫反應等因素都可能與之相關。

（二）流行病學

據報道，痤瘡發病率較高，在青少年中的發病率為70-87%。13歲以前患病率女性高於男性，多為閉合性（丘疹型）；13歲後患病率男性高於女性，皮損多樣化。

目前其發病年齡已多極化，不再是青少年專利，總體女性多於男性。

發病機制 毛囊皮脂腺作為皮膚獨立的內分泌組織、受性激素調控。青春期後體內雄激素水平增高或雄、雌激素水平失衡可使皮脂腺增大及皮脂分泌增加。皮脂為毛囊內痤瘡丙酸桿菌等微生物的生長提供油脂及厭氧環境，痤瘡丙酸桿菌可水解成細胞增殖與角化過度，後者使皮脂腺排泌受阻，當皮脂、角質栓等堆積在毛囊口時即形成粉刺。

誘發因素

1. 藥物 糖皮質激素類藥物、雄激素類藥物等均會誘發痤瘡，或使痤瘡更加嚴重。

2. 飲食習慣 高糖飲食、奶制品等會誘發痤瘡或使痤瘡惡化，所以少吃甜食和全脂牛奶，可以喝酸奶。雖然目前研究證明油膩飲食不會使痤瘡變得更嚴重，但為了青少年的身體健康考慮，還是建議要少吃高脂類食物。

3. 高溫環境 如夏天、在廚房，如果再經常塗抹油性乳液或粉底霜等，更會誘發痤瘡，另外經常戴頭盔也會導致皮膚處於高溫環境，誘發痤瘡。

4. 心理壓力和熬夜 導致皮脂分泌增多，使痤瘡加重。

（四）臨床表現及分型

痤瘡好發於顏面、胸部、背部等多脂區，偶爾也發生於其他部位。

痤瘡的病程通常為慢性，癥狀時輕時重。

典型癥狀

1. 白頭粉刺：皮脂和角質細胞堆積、阻塞毛囊口，形成的白色丘疹，在皮膚表面沒有開口。

2. 黑頭粉刺：皮脂和角質細胞栓塞在毛孔裏，在皮膚表面有開口。暴露在空氣中的皮脂氧化變黑，形成黑頭。

3. 丘疹、膿皰：毛孔被堵塞後，容易發生細菌感染，就會出現紅色、隆起的丘疹，通常伴有皮溫升高及疼痛。如果炎癥比較嚴重，丘疹頂端會有“白帽”（膿皰），可能伴有劇痛。

4. 皮膚結節：皮膚表面堅硬而疼痛的腫塊。

5. 囊腫：皮膚表面疼痛，摸起來有液體的腫塊。

病情發展

1、初發痤瘡剛開始表現為粉刺，如白頭粉刺及黑頭粉刺。白頭粉刺可挑出黃色豆腐渣樣物質，二黑頭粉刺基礎可見頂部呈黑色而下部為黃色半透明的物質。

2、加重當被阻塞的毛孔發炎或被細菌感染時，可形成炎性丘疹。

3、持續發展可形成不等的暗紅色結節或囊腫，擠壓時有波動感，甚至可化膿形成膿腫，破潰後常形成竇道和瘢痕。

（四）臨床表現及分型

根據皮損性質分類

1. 丘疹性痤瘡

2. 膿皰性痤瘡

3. 硬結性痤瘡

4. 囊腫型痤瘡

5. 萎縮性痤瘡

6. 聚合型痤瘡

（五）力度和分級

按照皮損性質，不考慮皮損數量，痤瘡可以分為3度4級：

輕度壹級：僅有粉刺。

中度二級：除粉刺外，還有炎性丘疹。

中度三級：除粉刺、炎性丘疹外，還有膿皰

重度四級：除粉刺、炎性丘疹及膿皰外，還有結節、囊腫或瘢痕。

二、治療原則

（壹）藥物治療

壹級痤瘡：壹般采用局部治療就足夠了，首選外用維A酸類制劑。

二類痤瘡：聯合外用維A酸類及過氧苯甲酰或抗生素，必要時聯合口服抗生素。

三級痤瘡：需口服抗生素聯合外用外用過氧苯甲酰和（或）維A酸類藥物。有指征的女性患者也可以考慮抗雄激素治療。

四級痤瘡：口服異維維a酸是最有效的治療方法，可作為壹線治療。對於炎性丘疹和膿皰較多者，也可先系統應用抗生素聯合外用過氧化苯甲酰，待皮損明顯改善後，再改用口服異維a酸序貫治療。

（二）物理治療

對於不能耐受或不願接受藥物治療的患者，還可以考慮物理治療和化學療法、。

光動力療法：通過使用特定波長的光激活痤瘡丙酸桿菌代謝的卟啉，通過光毒性反應誘導細胞死亡。刺激巨噬細胞釋放細胞因子，促進皮損自愈來達到治療痤瘡的目的。治療過程中有輕微的瘙癢，治療後部分患者出現輕微脫屑，未發現有明顯的副作用。實驗證明光動力療法，可不同程度的抑制皮脂腺分泌，減少粉刺和炎性皮損數量，促進組織修復。

激光療法：1450納米激光強脈沖光脈沖染料激光和點陣激光是目前治療痤瘡及痤瘡瘢痕的有效方法之壹，也可以與藥物聯合治療。1450納米激光是食品和藥物管理局批準用於治療痤瘡的激光強脈沖光可以幫助炎癥性痤瘡，後期紅色印痕消退，點陣激光對於痤瘡、瘢痕有壹定程度的改善。

粉刺清除術：這是目前粉刺治療的有效方法之壹，但必須同時使用藥物治療，從根本上抑制粉刺的產生和發展。

囊腫內註射：有助於炎癥的迅速消除，是治療較大的結節。囊腫非常有效的方法。

果酸療法：果酸在自然界中廣泛存在於水果，甘蔗中，分子結構簡單，分子量小，無毒無臭，滲透性強，作用安全，不破壞表皮屏障功能。果酸的作用機制是通過幹擾細胞表面的結合率來降低角質，形成細胞，粘著性加速表皮細胞脫落與更新，同時刺激真皮膠原合成，增強保濕功能。果酸濃度越高，作用時間越長，其效果越好，但相對不良反應也越大。

（三）藥物治療

維A酸類藥物：

目的：改善毛囊皮脂腺導管角化，溶解粉刺抗炎，還可以改善和預防痤瘡後瘢痕和色素沈著。

常用藥物：阿達帕林，他紮羅汀、維a酸軟膏等。

外用抗菌藥物

目的：殺滅痤瘡丙酸桿菌，抗炎

常用藥物，過氧化苯甲酰，克林黴素、夫西地酸，壬二酸，二硫化硒水楊酸等。

口服藥物治療

抗生素

目的，殺滅痤瘡丙酸桿菌，抗炎常用藥物，多西環素，米諾環素。

維a酸類

目的，改善毛囊皮脂腺導管角化，溶解粉刺，抗炎。主要用於結節囊腫型痤瘡。

常用藥物，異維a酸、維胺酯。

抗雄激素治療。

目的，抑制雄激素，減少皮脂分泌。

常用藥物螺內酯、炔雌醇、環丙孕酮片等。

B族維生素

目的，控制油脂分泌。

常用藥物復合維生素B維生素B6。

糖皮質激素

目的，抗炎主要針對暴發性痤瘡較重炎癥反應的重度痤瘡，小劑量短期使用

常用藥物潑尼松、地塞米松等

局部外用藥

維A酸類外用乳膏

具有調節表皮角質，形成細胞分化，改善毛囊皮脂腺導管角化，溶解微粉刺和粉刺。此外，還具有控制痤瘡炎癥後色素沈著和改善痤瘡、瘢痕形成的功效。

是輕度痤瘡的單獨壹線用藥，重度痤瘡的聯合用藥以及痤瘡維持治療的首選藥物。

現有產品包括。

第壹代維a酸類藥物，

第二代異維a酸凝膠或全反式維a酸霜，

第三代阿達帕林凝膠耐受性和安全性優於異維a酸凝膠或全反式維a酸霜，對非炎性皮損療效優於全反式維a酸。

維a酸乳膏

適應癥用於尋常痤瘡、扁平苔疣、黏膜白斑、毛發紅糠疹、毛囊角化病及鱗屑病。疾病的輔助治療。

用法用量外用尋常痤瘡，每晚壹次於睡前將藥輕輕塗於患處，銀屑病、魚鱗病等皮疹，位於遮蓋部位的可疑至壹到三次，或遵醫囑用畢應洗手。

不良反應外用本體可能會引起皮膚刺激癥狀，如紅斑及脫屑，可能使皮損更明顯，但同時表明藥物正在起作用，不是病情的加重。皮膚多半可適應及耐受，刺激現象可逐步消失。若刺激現象持續或加重，可在醫師指導下間歇用藥或暫停用藥。

註意事項

1. 用藥部位避免日光照射。

2. 不能大面積使用。

3. 不得用於皮膚破潰處。

4. 補助期婦女在用藥期間應停止補助，育齡婦女用藥期間嚴禁受孕。

5. 避免接觸眼睛和其他黏膜。

6. 用藥部位如有燒灼感、瘙癢、紅腫等情況應停藥，並將局部藥物洗凈，必要時向醫師咨詢。

7. 用於治療痤瘡。起初數周可在家具原因繼續治療六周以上，才能達到最大療效。

8. 本品可能引起嚴重刺激或脫屑，不宜用於皮膚皺折處。

異維a酸凝膠

適應癥用於局部尋常痤瘡、粉刺的治療。

用法用量外用，取少量塗於患處，每日壹到兩次，六到八周為壹個療程。用藥前清潔患處皮膚，且等其幹燥後再用藥。

註意事項

1. 嘴唇、口、眼睛或其他黏膜部位以及比較粗避免使用

2. 皮膚的敏感部位如頸部慎用

3. 凝膠塗抹的暴露部位，應避免太陽光的照射，如照射不可避免，應塗上壹種防曬藥品或采取遮蔽措施，同時在凝膠使用期間也應避免使用日光燈。

4. 皮膚破損處、濕疹樣皮損處及日光灼傷處避免使用。

阿達帕林凝膠

適應癥本品適用於以粉刺、丘疹和膿皰為主要表現的尋常型痤瘡的皮膚治療亦可用於治療面部、胸部和背部的痤瘡。

用法用量，本品每貼壹次，睡前清潔患處，並在幹燥後使用塗壹薄層與皮膚患處。對於必須減少用藥次數或暫停用藥的患者，當政時患者已恢復對阿達帕林的耐受時，可恢復用藥次數。請勿使用可導致粉刺產生和有收縮性的化妝品。

不良反應本品在最初治療的兩到四周裏，最常見的不良反應會紅斑、幹燥、鱗屑、瘙癢、灼傷或刺痛。在程度上多為輕中度，較少發生的不良反應有曬傷、皮膚、刺激、皮膚不屑地收著和刺痛。極少發生的不良反應包括痤瘡、紅腫、皮炎和接觸性皮炎、臉浮腫、結膜炎、紅斑、瘙癢、皮膚變色、紅疹和濕疹等。如不良反應嚴重，應減少用藥次數或停藥。

註意事項如果產生過敏或嚴重的刺激反應。使用要確定局部刺激反應程度後，患者可在醫生指導下減少用藥次數。暫時停用或完全停止用藥。本品不用在刀傷、擦傷、濕疹或曬傷的皮膚上，亦不得應用於十分嚴重的痤瘡患者或伴有濕疹樣的皮膚創面。單用其他維生素A酸類藥物或使蠟質脫毛方法時，應避免使用本品進行治療。

避免接觸眼、唇、口腔粘膜、內痔和其他黏膜組織。在使用本品期間，如果暴露在日光下發貨，發出紫外線的太陽燈應將劑量降低到最小劑量。對於經常暴露在強日光下和自身對陽光過敏的患者，在戶外鍛煉時應特別註意，當在陽光下不可避免時，再治療區域上使用防曬產品。當氣候極端異常時，如有大風或寒冷，對接受本品治療的患者也可能產生。

過氧化苯甲酰凝膠

l 作為壹種過氧化物，過氧化苯甲酰外落後，緩慢釋放新生態氧和苯甲酸，具有殺滅痤瘡丙酸桿菌，溶解粉刺及收斂的作用。

l 過氧化苯甲酰能減少痤瘡丙酸桿菌耐藥的發生，如患者可耐受，可以作為炎性痤瘡首選的外用抗菌藥物。

l 本藥可以單獨使用，也可以聯合外用維a酸類藥物或外用抗生素。

l 少數敏感肌膚會出現輕度的刺激反應，建議敏感性皮膚的患者從低濃度極小範圍開始試用，根據癥狀嚴重程度，每日壹到兩次塗於患處。

過氧苯甲酰凝膠

適應癥用於尋常痤瘡。

用法用量洗凈患處，輕輕開幹，取適量本品塗於患處，壹日壹到兩次。

不良反應可引起接觸性皮炎，皮膚燒灼感、瘙癢、發紅、腫脹、皮膚幹燥、脫屑等。

註意事項避免接觸眼睛和其他黏膜，用藥部位如有燒灼感、紅腫等情況應停藥，並將局部藥物洗凈，避免接觸毛發和織物，以免脫色。外用抗生素

l 常用的外用抗生素包括紅黴素、林可黴素及其衍生物、克林黴素、氯黴素或氯潔黴素等。

l 近年來，發現外用夫西地酸乳膏對痤瘡丙酸桿菌有較好的殺滅作用及抗炎活性，且與其他抗生素無交叉耐藥性，也可作為外用抗生素用於痤瘡治療的選擇之壹。由於外用抗生素易誘導痤瘡丙酸桿菌耐藥，故不推薦單獨使用。建議和過氧化苯甲酰或外用維a酸類藥物聯合使用。

夫西地酸乳膏

適應癥適用於各種細菌性皮膚感染。主要用於革蘭氏陽性球菌引起的皮膚感染，如膿皰病、癤腫、毛囊炎、甲溝炎、須瘡、汗腺炎、紅癬尋常痤瘡，創傷合並感染，濕疹合並感染，潰瘍合並感染等。

用法用量本品應局部塗於患處，並緩和地摩擦，必要時可用多孔繃帶包紮患處，每日二至三次，七天為壹療程。必要時可重復壹個療程。

不良反應局部應用本品壹般無處反映，偶爾會有輕微的刺激感。對腿部深度潰瘍的治療會伴有疼痛，但通常無需停藥。罕見過敏反應。註意事項本品對眼結膜有刺激作用，盡量避免在眼睛周圍使用，當治療嚴重皮膚感染或頑固性皮膚疾病時。增速的全身用藥，若發生嚴重刺激作用或出現過敏反應時。應停止用藥，並改用其他的藥物治療。

二硫化硒洗劑

二硫化硒洗劑具有抑制真菌、寄生蟲及細菌的作用，可降低皮膚遊離脂肪酸的含量。

用法，潔凈皮膚後，將藥液略加稀釋後均勻地塗於之意顯著的部位，三到五分鐘後用清水清洗。

全身用藥

維a酸類藥物，口服異維a酸

適應癥

1. 結節囊腫型痤瘡

2. 其他治療方法，效果不好的中重度痤瘡

3. 有瘢痕或有形成傾向的痤瘡

4. 頻繁復發的痤瘡。

5. 痤瘡伴嚴重皮脂溢出過多

6. 輕中度痤瘡，但患者要快速聊下需求

7. 所稱患者帶有嚴重心理壓力

8. 痤瘡變異型如爆發型痤瘡和聚合型痤瘡，可在使用抗生素和糖皮質激素控制炎癥反應後使用。

抗生素類藥物·多西環素/米諾環素

[適應癥

1. 中重度痤瘡患者首選的全身用藥。

2. 重度痤瘡患者，特別是炎癥較重時，早期階段可以先使用抗生素，在序貫使用異維a酸或異維a酸療效不明顯時可以改用抗生素治療

3. 痤瘡變異性如暴發性痤瘡和聚合性痤瘡

劑量和療程每天100到200毫克，可以壹次或兩次口服，飯後服用，療程六到八周。

鹽酸多西環素腸溶膠囊

不良反應

l 消化系統本品口服可引起惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道反應。偶有食管炎和食管潰瘍的報道，多發生於服藥後立即臥床的患者。

l 肝毒性脂肪肝、變性患者和妊娠期婦女容易發生，亦可發生於並無上述情況的患者偶可發生胰腺炎。本品所致胰腺炎也可與肝毒性，同時發生患者並不伴有原發肝病。

過敏反應多為斑丘疹和紅斑，少數病人可有蕁麻疹、血管神經性水腫、過敏性紫癜、心包炎以及系統性紅斑狼瘡。皮損加重，表皮剝脫性皮炎並不常見，偶爾有過敏性休克和哮喘發生。某些用本品的患者日曬可有光明現象，所以建議患者服用本品期間不要直接暴露於陽光或紫外線下，壹旦皮膚有紅斑，應立即停藥。血液系統偶可引起溶血性貧血、血小板減少、中性粒細胞減少和嗜酸粒細胞減少。中樞神經系統可致良性顱內壓增高，可表現為頭痛、嘔吐、視神經、乳頭、水腫等，停藥後可緩解感染。長期應用本品可發生耐藥金黃色葡萄球菌、革蘭陰性菌和真菌等引起的消化道、呼吸道和尿路感染，嚴重者可致敗血癥。四環素類的應用可使人體內正常菌群減少，並致維生素缺乏真菌繁殖，出現口幹、咽炎、口角炎和舌炎等。

註意事項應用本品時可能發生耐藥菌的過度繁殖，壹旦發生二重感染及停用本品，並予以相應治療。治療性病時，如懷疑同時合並梅毒螺旋體感染，用藥前需行暗視野顯微鏡檢查及血清學檢查，後者每月壹次，至少四次。長期用藥時應定期隨訪，檢查血常規以及肝功能。腎功能減退患者可應用等品，不必調整劑量。應用本品時，通常異步引起血尿素氮的升高。本品可與食品、牛奶或含碳酸鹽飲料同服。

鹽酸米諾環素膠囊

不良反應

l 菌群失調，本品引起菌群失調較為多見，輕者引起維生素缺乏，也常可見到由於白色念珠菌和其他耐藥菌所引起的二重感染。亦可發生難辨梭菌性假膜性腸炎。

l 消化道反應、食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、口腔炎、舌炎、肛門周圍炎等。不可發生食管潰瘍

l 肝損害，偶見惡心、嘔吐、黃疸、脂肪肝、血清氨基轉移酶升高、嘔血和便血等，嚴重者可昏迷而死亡。

l 腎所害，可加重腎功能不全者的腎損害，導致血尿素氮和肌酐值升高。

l 影響牙齒何苦發育，本品可沈積於牙齒和骨中，造成牙齒黃染，並影響胎兒，新生兒和嬰幼兒骨骼的正常發育。

l 過敏反應主要表現為皮疹、蕁麻疹、藥物熱、光敏性皮炎和哮喘等。罕見全身性紅斑狼瘡，若出現應立即停藥並做適當處理。

l 可見眩暈、耳鳴、***濟失調，伴惡心、嘔吐等。前庭功能紊亂常發生於最初幾次劑量時，壹般停藥24到48小時後可恢復。

l 血液系統都有溶血性貧血、血小板減少、中性粒細胞減少使酸性粒細胞增多等。

l 維生素缺乏癥，偶有維生素K缺乏癥狀、維生素B族缺乏、正常顱內壓升高，偶見嘔吐、頭痛、復視、視神經乳頭水腫、變性、膨隆等顱內壓升高癥狀，應立即停藥。

l 休克，偶有休克現象發生，需註意觀察。如發生有不適感、口內異常感、哮喘變異、耳鳴等癥狀時，應立即停藥，並做適當處理。