膿毒癥的名詞解釋
膿毒癥(sepsis)是指由感染引起的全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)，臨床上證實有細菌存在或有高度可疑感染竈。雖然膿毒癥是由感染引起，但是壹旦發生後，其發生發展遵循其自身的病理過程和規律，故從本質上講膿毒癥是機體對感染性因素的反應。
膿毒癥的疾病分類
按膿毒癥嚴重程度可分膿毒癥、嚴重膿毒癥(severe sepsis)和膿毒性休克(septic shock)。嚴重膿毒癥，是指膿毒癥伴有器官功能障礙、組織灌註不良或低血壓。膿毒性休克，是指嚴重膿毒癥給予足量的液體復蘇後仍然伴有無法糾正的持續性低血壓，也被認為是嚴重膿毒癥的壹種特殊類型。
膿毒癥的發病機制
膿毒癥的根本發病機制尚未明了，涉及到復雜的全身炎癥網絡效應、基因多態性、免疫功能障礙、凝血功能異常、組織損傷以及宿主對不同感染病原微生物及其毒素的異常反應等多個方面，與機體多系統、多器官病理生理改變密切相關，膿毒癥的發病機制仍需進壹步闡明。
1. 細菌內毒素：研究表明細菌的內毒素可以誘發膿毒癥，膿毒癥病理生理過程中出現的失控的炎性反應、免疫功能紊亂、高代謝狀態及多器官功能損害均可由內毒素直接或間接觸發。
2. 炎癥介質：膿毒癥中感染因素激活機體單核巨噬細胞系統及其他炎癥反應細胞，產生並釋放大量炎性介質所致。膿毒癥時，內源性炎性介質，包括血管活性物質、細胞因子、趨化因子、氧自由基、急性期反應物質、生物活性脂質、血漿酶系統產物及血纖維蛋白溶解途徑等相互作用形成網絡效應並引起全身各系統、器官的廣泛損傷。同時某些細胞因子，如腫瘤壞死因子(TNF)-?等可能在膿毒癥的發生、發展中起到重要作用。
3. 免疫功能紊亂：膿毒癥免疫障礙特征主要為喪失遲發性過敏反應、不能清除病原體、易感醫源性感染。膿毒癥免疫功能紊亂的機制，壹方面是作為免疫系統的重要調節細胞T細胞功能失調，炎癥介質向抗炎反應漂移，致炎因子減少，抗炎因子增多;另壹方面則表現為免疫麻痹，即細胞雕亡與免疫無反應性，T細胞對特異性抗原刺激不發生反應性增殖或分泌細胞因子。
4. 腸道細菌/內毒素移位：20世紀80年代以來，人們註意到應激發生時導致的機體最大的細菌及內毒素儲存庫-腸道發生功能失調，進而引起的腸道細菌/內毒素移位所致感染與隨後發生的膿毒癥及多器官功能不全密切相關。研究表明，嚴重損傷後的應激反應可造成腸粘膜屏障破壞，腸道菌群生態失調及機體免疫功能下降，從而發生腸道細菌/內毒素移位，觸發機體過度炎癥反應與器官功能損害。
5. 凝血功能紊亂：凝血系統在膿毒癥的發病過程中起著重要作用，它與炎癥反應相互促進、***同構成膿毒癥發生、發展中的關鍵因素。內毒素和TNF通過誘發巨噬細胞和內皮細胞釋放組織因子，可激活外源性凝血途徑，被內毒素激活的凝血因子XII也可進壹步激活內源性凝血途徑，最終導致彌漫性血管內凝血(DIC)。
6. 基因多態性：臨床上常見受到同壹致病菌感染的不同個體的臨床表現和預後截然不同，提示基因多態性等遺傳因素也是影響人體對應激打擊易感性與耐受性、臨床表現多樣性及藥物治療反應差異性的重要因素。
膿毒癥的臨床表現
1. SIRS的表現，指具有2項或2項以上的下述臨床表現：(1)體溫>38℃或<36℃;(2)心率>90次/分;(3)呼吸頻率>20次/分或PaCO 2<32mmHg;(4)外周血白細胞>12?109 /L或<4?109/L或未成熟細胞>10%。
2. 膿毒癥患者壹般都會有SIRS的壹種或多種表現。最常見的有發熱、心動過速、呼吸急促和外周血白細胞增加。但2001年?國際膿毒癥專題討論會?認為SIRS診斷標準過於敏感，特異性不高，將膿毒癥的表現 總結 為3類：(1)原發感染竈的癥狀和體征;(2)SIRS的表現;(3)膿毒癥進展後出現的休克及進行性多器官功能不全表現。[4]
膿毒癥的疾病診斷
1. 由於認為既往?感染+SIRS表現?的診斷指標過於敏感，目前臨床上診斷成人膿毒癥要求有明確感染或可疑感染加上以下指標:
(1)全身情況：發熱(>38.3℃)或低體溫(<36℃);心率增快(>90次/分)或>年齡正常值之上2標準差;呼吸增快(>30次/分);意識改變;明顯水腫或液體正平衡>20 ml/kg，持續時間超過24h;高血糖癥(血糖>7.7mmol/L)而無糖尿病史。
(2)炎癥指標：白細胞增多(>12?109/L或白細胞減少(<4?109/L)或白細胞正常但不成熟細胞>10%;血漿C反應蛋白>正常值2個標準差;血漿降鈣素原>正常值2個標準差。
(3)血流動力學指標：低血壓(收縮壓<90 mmHg，平均動脈壓<70 mmHg或成人收縮壓下降>40 mmHg，或低於年齡正常值之下2個標準差);混合靜脈血氧飽和度(SvO2)>70%;心臟指數(CI)>3.5 L/min/m2。
(4)器官功能障礙參數：氧合指數(PaO2/FiO2)<300;急性少尿(尿量<0.5 ml/kg/h);肌酐增加?44.2?mol/L;凝血功能異常(國際標準化比值>1.5或活化部分凝血活酶時間>60s);腸麻痹：腸鳴音消失;血小板減少(<100?109/L);高膽紅素血癥(總膽紅素>70mmol/L)。
(5)組織灌註參數: 高乳酸血癥(>3 mmol/L);毛細血管再充盈時間延長或皮膚出現花斑。
需要註意的是：新的診斷標準並未強調必須是在感染的基礎上加上以上5條或其中幾條以上表現才可以診斷為膿毒癥，而更強調以異常的指標結合臨床專科的具體病情變化來做出更符合臨床實際的膿毒癥臨床診斷。
2. 嚴重膿毒癥: 合並出現器官功能障礙表現的膿毒癥。
3. 膿毒性休克: 其它 原因不可解釋的，以低血壓為特征的急性循環衰竭狀態，是嚴重膿毒癥的壹種特殊類型。包括：
(1)收縮壓< 90mmHg或收縮壓較原基礎值減少> 40mmHg至少1h，或依賴輸液及藥物維持血壓，平均動脈壓< 60mmHg;
(2)毛細血管再充盈時間> 2s;
(3)四肢厥冷或皮膚花斑;
(4)高乳酸血癥;