1．診斷要點診斷AMI必須至少具備以下標準中的兩條：
①缺血性胸痛的臨床病史，疼痛常持續30min以上；
②心電圖的特征性改變和動態演變；
③血清心肌壞死標記物濃度升高和動態變化。
2．鑒別診斷
（1）心絞痛：見本節。
（2）急性肺動脈栓塞：可有胸痛、呼吸困難和休克。但伴有右心負荷急劇增加的表現如發紺、肺動脈瓣區第二心音亢進、頸靜脈怒張，肝大，兩下肢水腫等。心電圖Ⅰ導聯S波加深，Ⅲ導聯Q波顯著，T波倒置，胸導聯過度區左移改變等。X線可見肺梗死部位呈楔形致密陰影、三角形尖端指向肺門。
（3）急腹癥：急性胰腺炎、消化性潰瘍並發穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等，均有上腹疼痛且可能伴休克，與急性心肌梗死疼痛波及上腹者可產生混淆。但通過仔細詢問病史、體格檢查、心電圖及血清心肌酶檢測可資鑒別。
（4）急性心包炎：起病即有發熱，其疼痛於深吸氣、咳嗽、變換體位或吞咽時出現或加重，早期可聞及心包摩擦音，心電圖無異常Q波，除aVR導聯外，其余導聯ST段均弓背向下擡高，T波平坦或倒置，但倒置較淺，壹般不超過4mm，QRS波低電壓。
治療急性心肌梗死的治療原則是保護和維持心臟功能，挽救瀕死的心肌，防止梗死面積擴大，縮小心肌缺血範圍，及時處理各種並發癥，防止猝死，使患者安全度過急性期。
1．住院前急救盡可能縮短患者就診延誤的時間和院前檢查、處理、轉運所用的時間；盡量幫助患者安全、迅速的轉送到能開展經皮冠狀動脈介入治療技術成熟的醫院。院前及時給予相關急救措施，如囑患者停止任何主動性活動和運動，舌下含服硝酸甘油，高流量吸氧，鎮靜止痛（嗎啡或哌替啶），盡早復律，若無禁忌證給予阿司匹林嚼服，必要時院前溶栓。
2．住院治療
（1）壹般治療：
①監護。人住重癥監護室病房，第1周宜絕對臥床休息。應進行心電圖、血壓和呼吸的監測、必要時還要監測血流動力學變化5～7d。除顫儀應隨時處以備用狀態。
②吸氧。最好2～3d內，間斷或持續地通過鼻管或面罩給氧。
③飲食宜可少食多餐，限制鈉鹽攝入，保證必需的熱量和營養。保持大便通暢，避免大便時過度用力，如便秘可予緩瀉藥。
（2）止痛：疼痛較輕者可用可待因30mg或罌粟堿30～60mg肌內註射或口服。胸痛劇烈者哌替啶50～100mg肌內註射，或用嗎啡5～10mg皮下註射，每4～6h可重復使用。
（3）心肌再灌註：起病3～6h，最多在12h內使閉塞的冠狀動脈再通，恢復心肌灌註，挽救瀕死心肌，縮小梗死範圍，保護心室功能，消除疼痛，改善預後。
經皮冠狀動脈介入治療：目前經皮腔內冠狀動脈成形術（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架置入術，已成為治療本病的重要手段。直接PTCA適應證：
①ST段擡高和新出現左束支傳導阻滯的心肌梗死；
②ST段擡高的心肌梗死並發心源性休克；
③適合再灌註治療而有溶栓治療禁忌證者；
④無ST段擡高的心肌梗死，但梗死相關動脈嚴重狹窄。
支架置入術；近年認為其效果優於直接PTCA，可在施行直接PTCA的患者中考慮應用。
溶栓療法：無條件施行介入治療或因患者就診延誤，在90min不能進行經皮冠狀動脈介入治療者，如無禁忌證應立即行本法治療。應從小劑量開始，並密切觀察以預防再灌註損傷。溶栓藥物可選用尿激酶（urokinase，UK）、鏈激酶（streptokinase，SK）、阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶及腹蛇抗栓酶等。溶栓療法治療後相關動脈未通者，宜立即施行補救性經皮冠狀動脈介入治療；溶栓治療再通者如無缺血復發表現，可在7～10d後行冠狀動脈造影，如殘留的狹窄病變適應於經皮冠狀動脈介入治療。
緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術：介入治療失敗或溶栓治療無效有手術指征者，宜爭取6～8h內施行主動脈-冠狀動脈旁路移植術。
（4）抗血小板治療：已成為AMI的常規療法，溶栓前即應使用。常用藥物有：
①阿司匹林：無禁忌證者即服阿司匹林150～300 mg，然後1／d，3d後改為75～150 mg，1／d，長期服用。
②噻氯匹啶：多用於對阿司匹林過敏或禁忌者，或與阿司匹林聯合用於置入支架的AMI患者。初始250mg口服，2／d，1～2周後改為1／d維持。
③氯吡格雷：口服後起效快，初始300mg，1／d，維持量75mg／d。
（5）消除心律失常；
①發生心室顫動時，盡快采用非同步直流電復律。室性心動過速，藥物療效不滿意時也應及早用同步直流電復律。
②胺碘酮可減少AMI後室性心律失常，降低伴／或不伴左心室功能障礙患者的心律失常死亡和心臟驟停。β受體阻滯藥對各種與兒茶酚胺過度刺激有關的心律失常有療效，並降低其猝死率和總死亡率。
③對緩慢性心律失常可用阿托品0．5～1mg肌內註射或靜脈註射。
④房室傳導阻滯發展到第二度或第三度，伴有血流動力學障礙者宜用人工心臟起搏器作臨時的經靜脈心內膜右心室起搏治療，待傳導阻滯消失後撤除。
⑤室上性快速心律失常用胺碘酮、維拉帕米、地爾硫革、美托洛爾、洋地黃制劑等，藥物治療不能控制時，可考慮用同步直流電復律治療。
（6）控制休克：
①補充血容量。估計有血容量不足，或中心靜脈壓和肺動脈楔壓（pulmonary capillary wedgepressure，PCWP）低者，用右旋糖酐-40或5％～10％葡萄糖液靜脈滴註，輸液後如中心靜脈壓上升＞1．77kPa（18cmH2O），PCWP＞
2．0～
2．4kPa（15～18mmHg），則應停止。右心室梗死時，中心靜脈壓的升高則未必是補充血容量的禁忌。
②應用升壓藥。補充血容量後血壓仍不升，而PCWP和心排血量正常時，提示周圍血管張力不足，可用多巴胺，起始劑量3～5μg／（kg·min）靜脈滴註，或去甲腎上腺素2～8μg／min，亦可選用多巴酚丁胺起始劑量3～10μg/kg·min）。
③應用血管擴張藥。經上述處理血壓仍不升，而PCWP增高，心排血量低或周圍血管顯著收縮以致四肢厥冷並有發紺時，硝普鈉15μg／min開始，每5min逐漸增量至PCWP降至
2．0～
2．4kPa（15～18mmHg）；硝酸甘油10～20μg／min開始，每5～10min增加5～10μg／min，直至左心室充盈壓下降。
④其他。包括糾正酸中毒、避免腦缺血、保護腎功能，必要時應用洋地黃制劑等。為了降低心源性休克的病死率，有條件的醫院主張用主動脈內氣囊反搏術進行輔助循環，然後做選擇性冠狀動脈造影，隨即施行介入治療或主動脈-冠狀動脈旁路移植手術，可挽救壹些患者的生命。
（7）治療心力衰竭：主要是治療急性左心衰竭，以應用嗎啡（或哌替啶）和利尿藥為主，亦可選用血管擴張藥減輕左心室的負荷，或用多巴酚丁胺10μg／（kg·min）靜脈滴註或用短效血管緊張素轉換酶抑制藥從小劑量開始等治療。在梗死發生後24h內宜盡量避免用洋地黃制劑。有右心室梗死的患者應慎用利尿藥。
（8）右心室心肌梗死的處理：治療措施與左心室梗死略有不同。右心室心肌梗死引起右心衰竭伴低血壓，而無左心衰竭的表現時，宜擴充血容量。在血流動力學監測下靜脈滴註輸液，直到低血壓得到糾治或PCWP達
2．0～
2．4kPa（15～18mmHg）。如輸液1～2L低血壓未能糾正可用正性肌力藥，以多巴酚丁胺為優。
不宜用利尿藥。伴有房室傳導阻滯者可予以臨時起搏。
（9）非ST段擡高心肌梗死的處理：非ST段擡高心肌梗死住院期間病死率較低，但再梗死率、心絞痛再發生率和遠期病死率則較高。此類患者不宜溶栓治療。
其低危險組（無合並癥、血流動力穩定、不伴反復胸痛者）以阿司匹林和肝素尤其是低分子肝素治療為主；中危險組（伴持續或反復胸痛，心電圖無變化或ST段壓低1mm上下者）和高危險組（並發心源性休克、肺水腫或持續低血壓）則以介入治療為首選。
（10）並發癥的處理：並發栓塞時，用溶栓和（或）抗凝療法。心室壁瘤如影響心功能或引起嚴重心律失常，宜手術切除或同時做主動脈壹冠狀動脈旁路移植手術。心臟破裂和乳頭肌功能嚴重失調都可考慮手術治療，但手術死亡率高。心肌梗死後綜合征可用糖皮質激素或阿司匹林、吲哚美辛等治療。
（11）其他治療：
①β受體阻滯藥。在起病的早期如無禁忌證應盡早使用美托洛爾、阿替洛爾等β受體阻滯藥，並可長期應用，可明顯降低AMI後病殘率和病死率。但非ST段擡高心肌梗死存活者及中重度左心衰竭和其他β受體阻滯藥禁忌者，可在嚴密監測下使用。
②血管緊張素轉換酶抑制藥（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體阻滯藥（ARB）：可使高危AMI的病死率降低。AMI面積大或前壁AMI，有心衰癥狀或LVEF＜40％，收縮壓＞100mmHg（1
3．3kPa）者應長期服用ACEI。
在起病早期應用，從低劑量開始，如卡托普利150mg／d，依那普利40mg／d，雷米普利40mg／d，福辛普利10mg／d。ARB作為ACEI無效或不能耐受時替代，如氯沙坦、纈沙坦。