慢性腎臟病(CKD)發病率和致殘率不斷上升，已成為我國主要的公共衛生問題之壹。CKD患者壹旦進展到終末期腎病，必須長期依靠腎臟替代治療維持生命，費用昂貴。目前，CKD患者只有幾天時間可以得到腎臟專科醫生的面對面指導，大部分時間依靠自我管理和護理。隨著信息技術的進壹步發展，“互聯網+”在慢性腎臟病壹體化管理中的應用現狀如何？接下來給大家看華西醫院傅平教授的真知灼見。
中國CKD負擔很重。
傅平教授指出，慢性腎臟病作為我國重大公共衛生問題，主要體現在以下四個方面:
(1)高患病率:數據顯示，2017年全球慢性腎臟病(CKD)患者有6.975億人。其中，近三分之壹的CKD患者在中國和印度，患者人數分別為132萬和115萬。我國成人CKD平均患病率為10.8%，以四川省為代表的西南地區患病率(18.3%)居首位。
(2)與預後不良密切相關:壹旦CKD進展為ESRD，其死亡風險比腎功能正常者高20倍。據統計，僅2017年，CKD就造成全球1.2萬人死亡(全球第12死因)。
(3)CKD和ESRD發病率持續上升:我國老齡化、糖尿病和高血壓負擔沈重，糖尿病已成為我國CKD的第壹病因，32.7%的城市居民以糖尿病為首要疾病患有CKD。據統計，2019年，我國血液透析患者已達710000人。
(4)醫療衛生支出高:根據中國腎臟病數據網2015年度報告，透析患者醫療總支出為4.29億元(醫保支付76.6%)。血液透析和腹膜透析患者僅占全部醫保患者的0.16%和0.02%，但占醫保總支出的2.1%和0.3%。腎功能正常或輕度下降的患者占所有CKD患者的大多數。如果對這些患者進行長期有效的管理，延遲進入透析的時間，將會大大節省醫療衛生資源。對於CKD這壹龐大的患者群體的管理，如果能夠有效應用互聯網技術和平臺，將會大大提高慢性病的管理效果，有效減輕健康負擔。
我國慢性腎臟病慢性病管理模式存在壹些不足
傅平教授認為，CKD因其長期性、漸進性、多危險因素、預後差，需要從早期篩查、預防、控制並發癥、減緩腎功能惡化、提高患者生活質量等方面進行長期幹預。早年沒有足夠的CKD(尤其是終末期透析患者)費用數據和衛生經濟學數據支持，導致我國CKD慢病管理起步較晚，工作內容復雜耗時，還有很多方面需要進壹步完善:
(1)CKD患者等待時間長但就診時間短，導致患者普遍缺乏關於教學的知識，很多患者的生活方式和用藥不恰當。
(2)整體管理模式規劃仍有欠缺，醫療資源配置和應用不合理；
(3)大多數CKD管理模式側重於醫學幹預而非預防；
(4)4)CKD患者處方復雜，效果差；
(5)CKD患者接受緊急治療而不是長期護理；
(6)血液透析中心缺乏有效的質量控制體系和公共服務評價體系；
互聯網+在慢性腎臟病管理中的應用現狀
基於互聯網技術平臺的智能咨詢、支付、診斷、隨訪的模式非常普遍。傅平教授簡要描述了互聯網+在以下幾個方面的應用現狀。
01
智能診斷
基於人工智能的臨床輔助決策系統逐漸應用於臨床，顯示出較高的診斷和預測效率。與人工觀察相比，計算機算法具有更好的重復性和準確性，可以更好地識別細微的病變。自動評估過程可以有效地節省人力，並且因為它是基於病理診斷的大樣本研究，所以是可行的。在預測腎功能下降方面，卷積神經網絡算法在預測CKD患者腎臟存活率、肌酐水平、尿蛋白方面優於傳統病理評分系統的病理評估結果。同時，該算法可以更準確地識別CKD患者的個體特征。利用CKD患者綜合電子醫療數據庫和現有技術，還可以識別CKD相關的危險因素並提前幹預，從壹級和二級預防層面早期幹預CKD的發生和進展。目前，人工神經網絡、決策樹和貝葉斯信念網絡是腎臟疾病領域的主要預測方法。使用這些方法的大多數研究可以以高靈敏度和特異性預測腎衰竭事件。
02
標準化隨訪
從臨床隨訪數據庫建設來看，目前的CKD智能隨訪模式還存在以下不足:(1)app種類繁多，相互之間存在競爭關系。醫生只有查看自己患者隨訪資料的權利，CKD患者隨訪資料無法統壹管理；(2)健康檔案和隨訪資料均由患者自行建立和錄入，數據來源的可靠性和數據錄入的準確性有待進壹步驗證。同時，出於數據安全的考慮，此類CKD患者的隨訪數據目前無法與醫院信息系統對接，直接影響了CKD患者臨床研究的數據完整性和研究可行性。
對於CKD患者來說，科學的隨訪設計和患者的長期依從性非常重要。近年來，國內有多種專門針對CKD開發的隨訪管理軟件，但功能和用戶基本相似。患者客戶端的主要功能包括為患者建立個人健康信息檔案，輸入生命體征、化驗結果、癥狀和用藥信息，後續軟件會根據健康數據的變化信息，及時給出反饋和醫療建議(如血壓、肌酐、血紅蛋白等異常值的預警)。在數據錄入過程中，部分app采用了圖片文字識別的技術，患者可以直接拍照上傳到文字記錄中，大大降低了二次錄入的錯誤概率。
03
透析中心管理
ESRD患者的透析治療費用昂貴，應選擇醫療費用低、治療效果優、有助於患者回歸社會的治療模式。腹膜透析具有上述優點，但由於我國醫療資源相對短缺，在臨床上並不首選。腹膜透析中心“互聯網+”三醫聯動管理模式是近年來國內推薦的改革模式。它以醫療、醫保、醫藥協同為基礎，規範腹膜透析管理，在運營管理上高度應用“互聯網+”技術，科學整合儀器、服務器、醫生、患者、遠程醫療等環節，建立網絡化管理機構聯盟，集患者跟蹤、幹預、教育、隨訪、定向於壹體。
華西醫院慢性腎臟病管理中心的經驗
華西醫院腎內科CKD管理中心的發展經歷了中心建設、患者教育體系建設、質量提升、軟件管理系統啟動、臨床和科研護理培訓五個階段。
目前，該中心已隨訪約1600例患者，形成了集醫生、護士、營養師於壹體的大型CKD隨訪中心。中心的MDT團隊全程指導CKD患者的飲食、生活習慣、用藥、血管通路準備。定期隨訪包括人口學變量、生命體征、各種檢查指標和轉歸，可以從多方面跟蹤和改善CKD患者的生活質量。在這種模式管理的幹預下，華西醫院腎內科CKD患者血管通路手術量明顯增加(內瘺手術、中心靜脈置管和血管通路介入手術量均增加)，CKD專科門診人次明顯增加，而同期CKD患者平均住院日和藥費比例明顯下降。
腎內科CKD管理中心成立於2011年8月，建立了隨訪小組、隨訪流程和隨訪檔案。從2012年3月開始，制定了CKD患者教育系列定期講座，並於2012年2月召開了CKD管理中心第壹次患者會議。2065438年6月至2003年6月，CKD管理中心隨訪軟件系統投入使用，同時開辦腎內科專科護士培訓班，提高了住院部的教學水平和門診隨訪的依從性，逐步為患病教師儲備了隨訪力量。
華西醫院腎內科CKD管理中心雖已成立65，438+00年，但師資和人力資源匱乏。CKD隨訪軟件系統雖然自2013年6月開始使用，但軟件系統更新緩慢，數據庫相對獨立，運行能力遠不能滿足臨床需要。而且門診85%都是外地患者，很難維持患者的依從性。2020年8月，在學通通的幫助下，新的後續管理軟件系統已經上線。在全院智慧醫院建設的支持下，隨訪管理的患者數量將大幅增加，隨訪流程便捷，科研數據庫建設加快。
“互聯網+”在CKD綜合管理中的應用前景
信息系統集成是基礎:醫療電子病歷系統、醫患信息交互信息系統(包括慢性病相關隨訪和遠程監護)、醫療專家決策預警系統、公共衛生、醫藥甚至保險系統將不斷集成，為構建最全面的CKD醫療數據庫做鋪墊。
“互聯網+”在CKD管理中的應用將深入社區，有助於整合和* * *享受社區居民的健康檔案，為CKD的國民教育管理和疾病減少的壹級預防奠定互聯網框架。基於綜合醫療數據庫，利用人工智能分析未來醫療資源缺口，為醫療政策的制定和完善提供指導和建議，將有效整合CKD醫療資源。將目前的“互聯網+”模式逐步升級為“物聯網+”模式，能夠對智能設備進行實時精準識別、定位、監控和管理，將極大地方便未來CKD遠程醫療和患者的智能自我管理，有效提升任何涉及儀器檢測的治療(如透析)質量。
應充分整合“互聯網+”和“物聯網+”技術在慢性病管理中的應用，建立統壹的CKD患者管理服務平臺。甚至還有中國CKD慢病管理的凱撒模式:集醫療服務和醫療保險於壹體的醫療集團，兼具健康服務和費用控制的雙重優勢，覆蓋從疾病預防、疾病診療到病後康復的全過程，以期進壹步為中國慢病管理、醫生集團組建和付費模式帶來顛覆性的變革，在控制費用的同時，提高醫療服務水平，改善患者預後和生存。同時，血液透析未來有望實現集團化、網絡化管理，以壹家三級甲等醫院為主軸，輻射多個社區血液透析中心，建立透明公開的質量控制體系，進壹步實現CKD患者各階段的精準服務管理。
總結:
腎病醫師是慢性腎臟病綜合管理的領導者，患者教育是CKD隨訪的關鍵環節，專職患者教師是隨訪管理的核心成員，營養師是隨訪團隊的重要組成部分，加入隨訪體系的心理健康醫生和康復治療師將作為重要的支持和補充。互聯網技術和平臺是連接上述環節的樞紐，是提供便捷隨訪、建立高質量醫學數據庫、促進科研產出的必要條件。隨著全國三級診療體系的全面提速和優質醫療資源下沈的強力推進，充分利用“互聯網+”的強大助力，我們必將迎來CKD慢病管理的新春天。