壹 、 給藥方案（dosage regiman)的定義：
為達到合理用藥而為治療提供藥物劑量和給藥間隔的壹種計劃表。
臨床最佳給藥方案
二 、基本要求：保證血藥濃度在治療窗（MEC~MTC）之內。
三 、設計給藥方案應考慮的因素
1 藥物的藥效學性質；
2 藥物的藥動學性質；
3 患者的生理及病理因素；
4 其它：如合並用藥，病人依從性，某些外源性物質（如煙，酒）等。
四 、給藥方案制定的壹般步驟
1 確定期望的血藥濃度
（1）查閱文獻： MEC ，MTC
（2）臨床觀察最佳療效值：Ceff
2 確定必要的參數
（1）文獻參數
（2）個體參數
3 確定模型；盡可能簡化
4 計算
（1）給藥間隔
（2）給藥劑量
第二節 治療藥物監測與個體化給藥
壹、血藥濃度與藥理作用
（壹）大多數藥物的血藥濃度可以作為反映藥效的—個客觀指標。
如地高辛其有效血藥濃度0.8~1．7ng/ml，超過1．7ng／ml時則可出現心率失常的毒性反應，安全範圍比較窄。
例如：保泰松在兔與人的抗炎作用中，有效劑量各為300mg/kg及5～10mg/kg,相差達幾十倍，但有效血藥濃度都在100～150ug/ml之間。
又如：苯妥英鈉在大部分患者抗驚厥和抗心率失常的有效血藥濃度在10～20ug/ml之間，隨著血藥濃度的升高，毒性反應增大；在血藥濃度達20～30 ug/ml時出現眼球震顫；達30～40ug/ml時出現運動失調；超過40ug/ml即可出現精神異常。
水楊酸在不同的的血藥濃度下，可表現出不同的藥理作用。當血藥濃度為
50 ～100ug/ml 鎮痛作用
＞250ug/ml 抗風濕作用
350～400ug/ml 抗炎作用
（二） 影響血藥濃度的因素
1 生理因素(Physiological Factors)
（1）年齡(age)
（2）性別(male or female)
（3）種族(民族)；
（4）肥胖(fat)；
（5）遺傳(heritage)：機體的血漿蛋白水平及藥物代謝酶的差異等。
2 病理因素(Pathological Factors)
肝功能損害(hepatic injury)
腎功能損害(renal injury)
心臟疾患(heart disease)
胃腸疾患(gastric disease)
3 藥物因素(Drug Factors)
制劑因素(preparation factor)
藥物相互作用(drug interaction)
影響的結果(The Result）
不同病人接受相同的常規劑量後，有的病人達不到療效，也有的病人已出現了毒性反應（即產生了個體差異）。
長期以來醫生們壹直希望能實現給藥方案個體化，這壹願望可以通過TDM幫助實現。TDM越來越多的改變著按常規劑量給藥的傳統做法。
二、治療藥物監測（Therapeutic Drug Monitoring，TDM)的基本理論
（壹）TDM的定義 ：TDM是以藥動學和藥效學基礎理論為指導，借助先進的分析技術與電子計算機手段，通過測定患者的血液或其它體液中的藥物濃度，探討臨床用藥過程中人體對藥物的體內過程的影響。
（二）TDM的核心：給藥方案個體化。
（三）TDM的目的：提高療效及避免發生毒副反應，達到最佳治療效果。
（四） TDM的兩個重要組成部分：
1 臨床藥理學：理論基礎
2 血藥濃度分析技術：建立準確，精密，靈敏的血藥濃度或其他體液濃度的測定方法， 這是治療藥物監測的前提。
常用的方法有
(1) 高效液相色譜法（ HPLC法）：
優點：
可測定大部分藥品， 且幹擾小，還可測定代謝物。
在新藥研究中又不需要免疫試劑盒，價格相對便宜。
缺點：
(2) 熒光偏振免疫法(FPLA）：有專用設備即TDX快速血藥濃度測定儀。
TDx的優缺點：
快速方便
微量準確
費用昂貴，使用受限
(3) 酶免疫(EMIA)法等。
其中以高效液相色增法與熒光偏振免疫法為常用。
總結 進行TDM的必要條件
1 血藥濃度與藥效關系密切的藥物；（平行關系）
2 有效治療濃度範圍已經確定的藥物。
3 TDM實驗室的建立；
4 專業人員；
三、 需進行TDM的藥物
1 治療指數低、毒性反應強的藥物；
2 具有非線性動力學特性的藥物；
3 藥物的毒性反應與疾病的癥狀難以區分的藥物；
4 用於防治—些慢性疾病發作的藥物。
5 個體差異大，具有遺傳種族差異的藥物。
6 有效血藥濃度隨治療目的不同的藥物。
4 確定合並用藥的原則；
5 醫療事故的鑒定依據。
四 、 哪些情況下需要進行TDM
1．治療如果失敗會帶來嚴重後果時；
2．病人的肝腎功能損傷時；
3．在個別情況下確定病人是否按醫囑服藥；
4．提供治療上的醫學法律依據。
5. 合並用藥。
五、 TDM在給藥方案個體化中的應用
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六、 TDM的意義
1 指導臨床安全有效用藥
下表列出6例患者慶大黴素血藥濃度監測結果，測定方法是用TDX儀，6份血樣同次操作。
Cmax是在給藥後1小時測定，而Cmin是下次給藥前測定，結果如下：
表 六例患者慶大黴素血藥濃度監測結果
慶大黴素有效血藥濃度為11~8mg/L，要求Cmax<12mg/L，Cmin〈2mg/L。
第1例系停藥後1天測得，故未能檢出，第六例Cmax為6.5mg/L，但Cmin卻高達4.8mg/L,這將會帶來嚴重毒副反應，其原因是兩次給藥間隔時間太短，故立即進行調整，避免了嚴重不良後果。
2 臨床診斷的輔助手段
在治療過程中，有時病人癥狀增多，是病情加重還是藥物中毒需診斷清楚，否則帶來嚴重的效果。
病例：某癲癇病人．連續服用苯妥英鈉，發作仍不能控制，出現***濟失調、醉漢狀步態、雙手有意向性震顫、視力模糊、語言不清、牙齦增生明顯等諸多癥狀，此時是繼續服用苯妥英鈉還是苯妥英鈉中毒，需迅速作出決擇。
經采血用TDx熒光偏振免疫分析監測．患者苯妥英鈉血藥濃度>40mg/L．正常治療範圍應為10～20mg/L，故患者確系苯妥英鈉中毒。
於是停服苯妥英鈉，後癥狀緩解，3d後測定血藥濃度6.4mg/L，未再發生癲癇。這說明在用藥過程中進行監測是非常必要的。
3 藥物急性過量中毒的診斷
TDM能及時準確對中毒物進行定性與定量監測，有針對性地采取救治措施，提高救治的成功率。
病例報道：某醫院有壹患者吞服大量安眠藥．但具體藥名不詳，患者意識不清，聽診兩肺無呼吸音，雙瞳放大，立即采取救治措施，入院時即采血用HPLC法以多種安眠藥為外標進行定性定量分析，速可眠呈陽性反應，血藥濃度高達34mg／L，進行血透析，再次采取血進行HPLC監測，速可眠血濃下降至11.5mg/L．患者自主呼吸恢復，次日神誌恢復，經支持療法，四日後痊愈出院。
臨床給藥方案設計
壹 、 給藥方案（dosage regiman)的定義：
為達到合理用藥而為治療提供藥物劑量和給藥間隔的壹種計劃表。
臨床最佳給藥方案
二 、基本要求：保證血藥濃度在治療窗（MEC~MTC）之內。
三 、設計給藥方案應考慮的因素
1 藥物的藥效學性質；
2 藥物的藥動學性質；
3 患者的生理及病理因素；
4 其它：如合並用藥，病人依從性，某些外源性物質（如煙，酒）等。
四 、給藥方案制定的壹般步驟
1 確定期望的血藥濃度
（1）查閱文獻： MEC ，MTC
（2）臨床觀察最佳療效值：Ceff
2 確定必要的參數
（1）文獻參數
（2）個體參數
3 確定模型；盡可能簡化
4 計算
（1）給藥間隔
（2）給藥劑量
第二節 治療藥物監測與個體化給藥
壹、血藥濃度與藥理作用
（壹）大多數藥物的血藥濃度可以作為反映藥效的—個客觀指標。
如地高辛其有效血藥濃度0.8~1．7ng/ml，超過1．7ng／ml時則可出現心率失常的毒性反應，安全範圍比較窄。
例如：保泰松在兔與人的抗炎作用中，有效劑量各為300mg/kg及5～10mg/kg,相差達幾十倍，但有效血藥濃度都在100～150ug/ml之間。
又如：苯妥英鈉在大部分患者抗驚厥和抗心率失常的有效血藥濃度在10～20ug/ml之間，隨著血藥濃度的升高，毒性反應增大；在血藥濃度達20～30 ug/ml時出現眼球震顫；達30～40ug/ml時出現運動失調；超過40ug/ml即可出現精神異常。
水楊酸在不同的的血藥濃度下，可表現出不同的藥理作用。當血藥濃度為
50 ～100ug/ml 鎮痛作用
＞250ug/ml 抗風濕作用
350～400ug/ml 抗炎作用
（二） 影響血藥濃度的因素
1 生理因素(Physiological Factors)
（1）年齡(age)
（2）性別(male or female)
（3）種族(民族)；
（4）肥胖(fat)；
（5）遺傳(heritage)：機體的血漿蛋白水平及藥物代謝酶的差異等。
2 病理因素(Pathological Factors)
肝功能損害(hepatic injury)
腎功能損害(renal injury)
心臟疾患(heart disease)
胃腸疾患(gastric disease)
3 藥物因素(Drug Factors)
制劑因素(preparation factor)
藥物相互作用(drug interaction)
影響的結果(The Result）
不同病人接受相同的常規劑量後，有的病人達不到療效，也有的病人已出現了毒性反應（即產生了個體差異）。
長期以來醫生們壹直希望能實現給藥方案個體化，這壹願望可以通過TDM幫助實現。TDM越來越多的改變著按常規劑量給藥的傳統做法。
二、治療藥物監測（Therapeutic Drug Monitoring，TDM)的基本理論
（壹）TDM的定義 ：TDM是以藥動學和藥效學基礎理論為指導，借助先進的分析技術與電子計算機手段，通過測定患者的血液或其它體液中的藥物濃度，探討臨床用藥過程中人體對藥物的體內過程的影響。
（二）TDM的核心：給藥方案個體化。
（三）TDM的目的：提高療效及避免發生毒副反應，達到最佳治療效果。
（四） TDM的兩個重要組成部分：
1 臨床藥理學：理論基礎
2 血藥濃度分析技術：建立準確，精密，靈敏的血藥濃度或其他體液濃度的測定方法， 這是治療藥物監測的前提。
常用的方法有
(1) 高效液相色譜法（ HPLC法）：
優點：
可測定大部分藥品， 且幹擾小，還可測定代謝物。
在新藥研究中又不需要免疫試劑盒，價格相對便宜。
缺點：
(2) 熒光偏振免疫法(FPLA）：有專用設備即TDX快速血藥濃度測定儀。
TDx的優缺點：
快速方便
微量準確
費用昂貴，使用受限
(3) 酶免疫(EMIA)法等。
其中以高效液相色增法與熒光偏振免疫法為常用。
總結 進行TDM的必要條件
1 血藥濃度與藥效關系密切的藥物；（平行關系）
2 有效治療濃度範圍已經確定的藥物。
3 TDM實驗室的建立；
4 專業人員；
三、 需進行TDM的藥物
1 治療指數低、毒性反應強的藥物；
2 具有非線性動力學特性的藥物；
3 藥物的毒性反應與疾病的癥狀難以區分的藥物；
4 用於防治—些慢性疾病發作的藥物。
5 個體差異大，具有遺傳種族差異的藥物。
6 有效血藥濃度隨治療目的不同的藥物。
4 確定合並用藥的原則；
5 醫療事故的鑒定依據。
四 、 哪些情況下需要進行TDM
1．治療如果失敗會帶來嚴重後果時；
2．病人的肝腎功能損傷時；
3．在個別情況下確定病人是否按醫囑服藥；
4．提供治療上的醫學法律依據。
5. 合並用藥。
五、 TDM在給藥方案個體化中的應用
Page 291 1~9
六、 TDM的意義
1 指導臨床安全有效用藥
下表列出6例患者慶大黴素血藥濃度監測結果，測定方法是用TDX儀，6份血樣同次操作。
Cmax是在給藥後1小時測定，而Cmin是下次給藥前測定，結果如下：
表 六例患者慶大黴素血藥濃度監測結果
慶大黴素有效血藥濃度為11~8mg/L，要求Cmax<12mg/L，Cmin〈2mg/L。
第1例系停藥後1天測得，故未能檢出，第六例Cmax為6.5mg/L，但Cmin卻高達4.8mg/L,這將會帶來嚴重毒副反應，其原因是兩次給藥間隔時間太短，故立即進行調整，避免了嚴重不良後果。
2 臨床診斷的輔助手段
在治療過程中，有時病人癥狀增多，是病情加重還是藥物中毒需診斷清楚，否則帶來嚴重的效果。
病例：某癲癇病人．連續服用苯妥英鈉，發作仍不能控制，出現***濟失調、醉漢狀步態、雙手有意向性震顫、視力模糊、語言不清、牙齦增生明顯等諸多癥狀，此時是繼續服用苯妥英鈉還是苯妥英鈉中毒，需迅速作出決擇。
經采血用TDx熒光偏振免疫分析監測．患者苯妥英鈉血藥濃度>40mg/L．正常治療範圍應為10～20mg/L，故患者確系苯妥英鈉中毒。
於是停服苯妥英鈉，後癥狀緩解，3d後測定血藥濃度6.4mg/L，未再發生癲癇。這說明在用藥過程中進行監測是非常必要的。
3 藥物急性過量中毒的診斷
TDM能及時準確對中毒物進行定性與定量監測，有針對性地采取救治措施，提高救治的成功率。
病例報道：某醫院有壹患者吞服大量安眠藥．但具體藥名不詳，患者意識不清，聽診兩肺無呼吸音，雙瞳放大，立即采取救治措施，入院時即采血用HPLC法以多種安眠藥為外標進行定性定量分析，速可眠呈陽性反應，血藥濃度高達34mg／L，進行血透析，再次采取血進行HPLC監測，速可眠血濃下降至11.5mg/L．患者自主呼吸恢復，次日神誌恢復，經支持療法，四日後痊愈出院。