胃癌是消化道最常見的惡性腫瘤之壹。在中國很多地區的惡性腫瘤死亡統計中，胃癌排在第壹或第二位。胃癌的發病年齡為40 ~ 60歲。男性多於女性，男女比例約為3∶1或2∶1。最常見的部位是胃竇，尤其是小彎側(約75%)，但在胃體部少見。
胃癌根據病變和進展可分為早期胃癌和晚期(進展期)胃癌。
(1)早期胃癌
早期胃癌局限於粘膜和粘膜下層。所以判斷早期胃癌的標準不是它的面積，而是它的深度。所以早期胃癌也叫粘膜癌或淺表彌漫癌(圖10-10)。早期胃癌手術切除後預後相當好，術後5年生存率為54.8% ~ 72.8%。近年來，由於纖維胃鏡活檢和脫落細胞學的普及應用，早期胃癌的檢出率有了顯著提高(圖10-11)。
圖10-10早期胃癌
癌變局限於胃粘膜，不超出粘膜肌層。
圖10-11早期胃癌脫落細胞。
(同圖10-10)癌細胞大，形態各異，細胞核大，著色深×900。
早期胃癌的宏觀形態可分為三種類型(圖10-12):
1.突出型(I型)腫瘤明顯突出於胃粘膜表面，有時呈息肉狀。
2.淺表型(ⅱ型)腫瘤表面平坦，無明顯突起。這種類型又可細分為:①淺表隆起型(ⅱa型)(圖10-13)，②淺表平坦型(ⅱb型)，③淺表凹陷型(ⅱc型)，又稱癌糜爛。
圖10-12早期胃癌的模式。
m粘膜；Mm粘膜肌；Sm粘膜下層；Pm肌層；血清鏈球菌
圖10-13早期胃癌(淺表隆起ⅱa型)
在小彎(箭頭點)壹側靠近幽門的黏膜上有壹個直徑約1cm的從表面突出的胃癌。
3.挖掘型(ⅲ型)有潰瘍形成，潰瘍可達肌層。這種類型最常見。
組織學分類:管狀腺癌最常見，其次是乳頭狀腺癌，未分化癌最少。
㈡晚期胃癌
癌組織浸潤到粘膜下層以下者，屬於進展期胃癌，或稱中晚期胃癌。癌組織浸潤越深，預後越差，浸潤漿膜層的5年生存率明顯低於浸潤肌層的5年生存率。
肉眼形態學可分為三種類型:
1.息肉狀或蕈狀癌組織生長至粘膜表面，呈息肉狀或蕈狀，突入胃脘(圖10-14)。
圖10-14息肉狀胃癌
腫塊呈息肉狀，突出於胃腔。
2.潰瘍性型，部分癌組織壞死脫落，形成潰瘍。潰瘍壹般呈碟形，部分邊緣凸起，如火山口(圖10-15)。
圖10-15潰瘍性胃癌
腫塊中心潰爛，形成邊緣突起、形狀不規則的潰瘍。
胃潰瘍胃癌與良性消化性潰瘍的區別見表10-1。
表10-1良惡性潰瘍的形態學鑒別
良性潰瘍(潰瘍疾病)
惡性潰瘍(潰瘍性胃癌)
外形為圓形或橢圓形，非塑料、碟形或火山口形。
大小潰瘍直徑壹般小於2 cm，潰瘍直徑往往大於2 cm。
有深有淺。
邊緣整齊，不鼓包，不規則，不鼓包。
底部平坦不平，有壞死和出血。
周圍粘膜的皺襞中斷成潰瘍的濃縮皺襞，顯示結節性肥大*
*因為粘膜下層有癌組織生長。
3.浸潤型癌組織向胃壁局部或彌漫浸潤，與周圍正常組織無明顯界限。彌漫性浸潤時，胃壁增厚變硬，胃腔縮小，大部分粘膜皺襞消失。典型的彌漫浸潤性胃癌被稱為linitis plastica，因為它的胃看起來像壹個皮革制成的小袋(圖10-16)。
圖10-16擴散型和浸潤型胃癌
由於癌組織的彌漫性浸潤，胃壁明顯增厚。
Borrmann(B)分型也常用於進展期胃癌的大體分類。其中B1型為隆起型，B2型為局限性潰瘍型，B3型為浸潤性潰瘍型，B4型為彌漫性浸潤型。
顯微鏡下，根據癌的組織結構，進展期胃癌壹般分為四種組織學類型:
1.腺癌是最常見的。癌細胞多為柱狀，呈腺狀排列(圖10-17)，腺狀中出現許多乳頭(乳頭狀腺癌)。有些癌細胞呈立方體或圓形，幾個癌細胞形成小腺泡狀。這種類型的癌癥具有高分化、低惡性和晚期轉移。
圖10-17胃腺癌
癌組織呈腺樣結構，向胃壁擴散×47。
2.髓樣癌細胞無腺體排列，細胞較大，呈多形性，異型性明顯，惡性度高，常較早浸潤深層。
3.硬癌的癌細胞較小，呈圓形或短梭形，排列成繩狀，多無腺管樣結構，間質為大量纖維組織(圖10-18)。這種類型的惡性度高。
圖10-18胃硬癌
粘膜下明顯增生的纖維組織內有癌細胞浸潤，癌細胞呈窄條狀排列。
髓樣癌和硬癌也稱為實體癌或單純性癌，因為大多數癌組織沒有腺腔，是實體結構。
4.黏液樣癌為腺性結構或單純癌結構，癌細胞胞質內出現大量酸性黏液，常擠壓癌細胞胞質壹側的細胞核，呈環狀，故稱為印戒細胞(圖10-19)。粘液癌惡性程度高。這種類型的癌癥也稱為膠質癌，因為它含有大量的粘液，肉眼看起來是半透明的果凍狀。
圖10-19粘液癌
癌細胞成簇，胞質內充滿大量粘液，細胞核向壹側擠壓，呈印戒狀。
除上述分類外，根據胃癌組織中的細胞形態和粘液性質，胃癌還可分為腸型和彌漫型。唾液酸粘液和硫酸粘液多見於腸型胃癌，中性粘液多見於彌漫型胃癌。腸胃癌多見於老年患者，惡性程度較低。組織學上多為乳頭狀腺癌或腺管腺癌。彌漫性胃癌多見於年輕人，惡性程度較高。組織學上多為粘液癌和未分化癌。
需要指出的是，很多胃癌的組織學結構並不是單壹類型的，在同壹個胃癌標本中往往存在兩種組織學類型。發生在賁門的胃癌可以是腺棘細胞瘤和鱗狀細胞癌，同時具有腺上皮和鱗狀上皮。
擴散路線
1.直接擴散到胃漿膜層的癌組織可直接擴散到鄰近的器官和組織，如肝臟、胰腺和網膜。
2.淋巴轉移是胃癌轉移的主要途徑，首先向局部淋巴結轉移，其中以胃小彎側的冠狀動脈旁淋巴結和幽門淋巴結最常見。前者可進壹步擴散至腹主動脈和肝門淋巴結附近的淋巴結並到達肝臟；後者可到達胰頭以上和腸系膜根部的淋巴結。轉移到胃大彎淋巴結的癌癥可以進壹步擴散到大網膜淋巴結。晚期癌細胞可通過胸導管轉移至鎖骨上淋巴結，左側鎖骨上淋巴結較為常見。
3.血液轉移多在晚期，常通過門靜脈轉移到肝臟，其次是肺、骨和腦。
4.植入性轉移性胃癌，尤其是胃粘液癌細胞，浸潤到胃漿膜後可脫落至腹腔，種植於腹壁和盆腔器官腹膜。有時在卵巢中形成轉移性粘液癌，稱為Krukenberg瘤。
胃癌的組織發生
1.胃癌的細胞起源從早期微小胃癌的形態學研究推斷，胃癌主要發生於胃腺頸部的幹細胞。腺上皮的再生修復在此處尤為活躍，可分化為胃上皮和腸上皮，癌變往往從該部位開始。
2.腸上皮化生和癌變在早期胃癌標本中，可觀察到腸上皮化生(大腸型)向腸胃癌轉變的現象。胃癌旁粘膜上皮大腸化生檢出率往往可達88.2%。有人推測其致癌機制可能是由於這些腸化生細胞對致癌物的吸收增強，並發現在腸化生細胞和癌細胞的細胞質中存在高活性的氨基肽酶，而在正常胃粘膜中沒有活性。這種變異很可能形成癌變的基礎。
3.不典型增生與惡性胃癌，重度不典型增生常發生在癌旁，部分與癌變有過渡關系。目前認為重度不典型增生是具有癌變潛力的癌前病變。
疾病的起因
現在還不得而知。人類胃癌的發生具有壹定的地理分布特征。例如，日本、中國、冰島、智利和芬蘭的發病率遠遠高於美國和西歐國家。這可能與各個國家、民族的飲食習慣以及各個地區的土壤地質因素有關。據調查，胃癌的發生與大量食用魚、肉等熏制食物有關。給動物餵食被黃曲黴毒素汙染或含有亞硝酸鹽的食物也會誘發胃癌。日本有人提出，胃癌高發與用滑石粉治療居民吃的飯有關。因為爽身粉中含有具有致癌作用的石棉纖維。近年來，由於日本飲食習慣的改變，胃癌的發病率有下降趨勢。
其他腫瘤
胃腸道平滑肌瘤是除子宮外另壹個好發平滑肌瘤的部位。其中胃最多，其次是小腸。這種腫瘤常可突入胃腸腔，也可巨大腫塊突入漿膜，此時不會引起胃腸道癥狀。腫瘤組織由交織的束狀平滑肌細胞組成，兩端有長突起，細胞核鈍圓，偶見圓形或多邊形細胞。如果腫瘤細胞是非典型或奇數平滑肌細胞，則稱為平滑肌母細胞瘤。組織學上，很難區分平滑肌瘤和平滑肌母細胞瘤。後者雖有腫瘤細胞不典型增生，但不能視為惡性。惡性平滑肌肉瘤表現為多數腫瘤細胞核呈多形性，可有形態奇特的巨細胞，較多的有絲分裂像往往是惡性的指征。平滑肌肉瘤常由血液轉移，也可直接浸潤擴散至腹膜表面。
惡性淋巴瘤淋巴結外最常見的惡性淋巴瘤發生在胃，其次是腸。胃原發性惡性淋巴瘤在臨床上很難與胃癌相鑒別。這種腫瘤的5年生存率高於胃癌。外觀上，常呈扁平圓盤狀突起，邊緣清晰。有時候肉眼很難區分它和癌癥。