西安醫保報銷比例

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西安城鎮職工醫保政策及報銷比例由整理編寫。本文僅供參考,具體內容如有變動,請以官網公布為準。

城鎮職工醫療保險實行市級統籌,全市統壹政策、統壹標準、統壹經辦流程。

西安城鎮職工醫保政策

西安醫保險報銷比例

;參保報銷方式:

城鎮普通居民醫保對象:西安市城鎮戶籍、年滿18周歲以上的城鎮非從業居民門診報銷50%,最高報銷限額500元。最高報銷額為14萬,除去起付線外,三級醫院報銷55%,二級75%,壹級及以下85%。

少年兒童報銷:少年兒童統籌基金支付比例按城鎮非從業居民相應標準提高5%執行。

城鎮職工醫保對象:城鎮職工單位和職工個人所繳納的醫保費,部分打入個人賬戶(醫保卡),用於購藥等。住院最高報銷額為40萬元。

新農合對象:西安地區農民每人每年最高報銷15萬,其中住院補償最高為13萬元,其余2萬元為門診和慢性病的報銷補償。

_職工_

在壹個統計年度內,統籌基金起付標準按全市上年度職工平均工資的壹定比例,依據職工就醫醫院的級別及住院次數設置。將我市城鎮職工基本醫療保險參保職工(含退休人員)在定點醫療機構發生的住院醫療費用在5萬元以上至最高支付限額的部分,個人支付比例統壹調整為5%。

醫院級別起付標準:

第壹次:三級醫院10%、二級醫院8%、壹級醫院6%;

第二次:三級醫院7%、二級醫院5%、壹級醫院4%;

第三次及其以上:三級醫院5%、二級醫院4%、壹級醫院3%。

住院醫療費在各起付標準以下的部分,由個人帳戶支付或由本人自付。

職工個人自付比例:

起付標準以上至壹萬元:壹級醫院10%、二級醫院12%、三級醫院15%;

10000元以上至50000元:壹級醫院6%、二級醫院8%、三級醫院11%;

50000元以上至最高支付限額:均為5%;

退休(職)人員個人支付比例按在職職工相應標準降低三個百分點執行。

退休人員個人自付比例:

起付標準以上至10000元:壹級醫院12%、二級醫院9%、三級醫院7%;

10000元以上至50000元:壹級醫院3%、二級醫院5%、三級醫院8%;

50000元以上至最高支付限額:均為5%;

;特殊門診項目:

1、門診治療特殊病種(惡性腫瘤門診放化療、門診腎透析、器官移植術後服抗排斥藥):統籌基金支付50%,個人負擔50%。

2、門診治療慢性病(高血壓、冠心病、糖尿病):壹個年度內,在定點醫療機構發生的門診治療慢性病的醫療費累計超過350元的,超過部分由統籌金按照50%的標準支付,統籌基金最高支付限額為2000元。

;住院方面:

鄉鎮及壹級定點醫院,合規費用在300元以下的,無起付線,報銷60%;合規費用在300元以上(含300元)的,起付線為80元,補償比例為90%。

區(縣)境內的區縣級及二級定點醫療機構(含市級定點二級醫療機構),起付線為200元,區(縣)境外為500元,補償比例為70%-80%。

市級定點三級醫療機構的起付線為1000元,補償比例為50%-60%。

報銷比例

;報銷範圍:

1、參保居民在定點醫療機構住院(含家庭病床)治療

2、參保人員在定點醫療機構、定點零售藥店發生的費用

;七種情形不能報銷

1、未經批準在非定點醫療機構就診發生的醫療費用

2、自殺、自殘的(精神病)除外

3、打架、鬥毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的

4、交通事故、意外傷害、醫療事故等

5、因美容、矯形、生理缺陷等進行治療的

6、屬於工傷保險(含職業病)或生育保險支付範圍的

7、國家和省市醫療保險政策規定的其他不支付費用情形

;報銷條件:

1、參保並正常繳費(指到出院時仍處在參保繳費狀態)且待遇審核期滿(以單位身份參保繳費滿30天,以個人身份參保繳費滿6個月)

2、病種符合“基本醫療保險住院病種目錄”

3、資料完備

;報銷材料:

1、《西安基本醫療保險普通住院準住證》

2、住院病歷首頁(加蓋醫院印章,留原件)

3、出院記錄(加蓋醫院印章,留原件)

4、診斷證明書(加蓋醫院印章,留原件)

5、財務票據(加蓋醫院財務章,留原件)

6、費用明細單(加蓋醫院印章,留原件)

7、本人身份證(驗原件,留復印件)

8、準備壹張申請人本人的銀行卡或折(必須為本地且通存通兌的卡或折,要知曉準確的開戶銀行等信息,驗原件,留復印件)

9、委托辦理的提供受托人身份證(驗原件)

;異地醫保結算:

,陜西省基本做到省內異地醫保結算。目前省內各市職工到西安就醫已實現異地直接結算,西安到鹹陽、安康已實現部分異地直接結算,下壹步各市之間也會根據需求實現異地就醫直接結算。

西安女性生育保險

;西安生育保險報銷條件有以下兩個條件:

(壹)符合國家計劃生育政策生育或者實施計劃生育手術。

(二)所在單位按照規定參加生育保險並為該職工連續足額繳費壹年以上。

生育保險報銷範圍有以下幾個方面:

用人單位按規定參加了生育保險並按時足額繳費的,符合計劃生育有關政策生育的職工(女職工),可享受以下生育保險待遇,生育醫療費用實行限額補貼。

1、生育醫療費(包括產前檢查費、接生費、輸血費、手術費、住院費和藥費)補貼標準:

妊娠7個月(含7個月)以上分娩或妊娠不滿7個月早產的,住院分娩醫療費補貼標準:

1剖宮產醫療費補貼最高不得超過6000元

2陰式產醫療費補貼最高不得超過4000元

妊娠3個月(含3個月)以上、7個月以下自然流產和人工終止妊娠的,生育醫療費補貼最高不得超過1000元

妊娠3個月以下自然流產和人工終止妊娠的,生育醫療費補貼最高不得超過350元。

2、與生育保險有關的其它費用補貼標準:

參加生育保險男職工的配偶屬未參加生育保險的非城鎮職工,按女職工生育醫療費限額補貼的50%由生育保險基金給予壹次性補貼。

參加生育保險女職工,發生宮外孕後實施保守治療的,最高補貼標準不超過4000元;手術治療的最高補貼標準不超過6000元。

3、生育並發癥補貼:

發生下列因生育引發的壹種並發癥的職工,在享受生育保險待遇的同時,再給予醫療費補貼最高不得超過2000元,若同時患有兩種以上(含2種)的生育並發癥,醫療費補貼最高不得超過3000元。

生育並發癥(26種):妊娠高血壓綜合征、妊娠肝內膽汁瘀積癥、前置胎盤、胎盤早剝、母嬰血型不合、妊娠糖尿病、子宮破裂、羊水栓塞、產後出血、產褥期感染、產後尿瀦留、乳腺炎、妊娠劇吐、輪廓胎盤、血管前置、羊水過多、羊水過少、胎膜早破、胎兒宮內發育遲緩、宮頸及陰道裂傷、子宮內翻、產科休克、產科彌散性血管內凝血、羊膜腔感染綜合征、產娠中暑、產娠期精神異常。

4、施行計劃生育手術補貼標準:

放置(取出)宮內節育器、皮下埋植(取出皮下埋植)術補貼最高不得超過300元。

絕育手術補貼最高不得超過1000元。

輸卵管或輸精管復通手術補貼最高不得超過1500元。