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什麽導致高血壓？
血壓是指血液在血管中流動時，作用在血管壁上的壓力。心臟像水泵壹樣，將血液輸送到各種動脈和血管。當高血壓或高血壓發生時，心臟不得不增加負荷將血液輸送到全身各個部位，從而引起動脈硬化或動脈粥樣硬化，甚至發展為心力衰竭。所以，高血壓是危險的。
在美國多達95%的高血壓記錄病例中，高血壓的原因不能確定。這種病因尚不明確的高血壓疾病稱為原發性高血壓。雖然原發性高血壓仍然是神秘的，但它的發生與壹些危險因素有關。高血壓通常是家族遺傳，男性比女性更容易患高血壓。此外，年齡和種族也會影響高血壓的發生。在美國，黑人患高血壓的可能性是白人的兩倍。然而，無論是黑人還是白人，當年齡達到44歲左右時，他們患高血壓的機會差異將開始縮小。65歲以上的黑人女性高血壓發病率最高。
原發性高血壓受飲食和生活習慣影響很大。鹽的攝入與高血壓的關系尤為明顯。大多數高血壓患者都是“鹽過敏”，這意味著壹旦鹽的攝入量稍微超過身體的最低需要量，他們的血壓就會立即升高。其他因素如肥胖、糖尿病、壓力、鉀、鈣、鎂攝入不足、缺乏體力活動、長期大量飲酒等也會增加原發性高血壓的發病率。
病因明確的高血壓稱為繼發性高血壓。在許多已知的原因中，腎臟疾病是導致繼發性高血壓的最重要因素。此外，腫瘤或其他異常導致腎上腺(分散在腎臟表面的小腺體)分泌過多會使血壓升高的激素，也會引起高血壓。
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荷蘭安樂死法案實施前後，安樂死的要求有怎樣的變化？
2002年，荷蘭通過了《安樂死法案》，將安樂死和醫生協助病人結束生命的做法合法化。安樂死在荷蘭已經存在很長時間了。這壹法案實施後，安樂死更加透明，為參與輔助安樂死的醫生提供了法律保障。但前提是醫生必須嚴格按照法律程序辦事。
然而，壹個有趣的問題仍然存在，那就是安樂死法案的實施是否影響了要求安樂死的人數，還是改變了人們要求安樂死的深層原因？這些問題以及性別可能造成的差異，在本研究中得到了解答。這項研究比較了法案實施五年前和五年後人們對安樂死的要求，使用了荷蘭哨兵實踐網絡的數據。
法案實施前的5年間，要求安樂死的人數呈下降趨勢，法案實施5年後，要求安樂死的人數保持穩定。該法案實施前後，安樂死的年均總發生率沒有太大差別。前五年和後五年的情況分別是3.1/10 000和2.8/10 000。然而，男性和女性對安樂死的要求呈現出不同的模式。要求安樂死的男性平均人數下降了很多，從3.7/10 000下降到2.6/10 000(見表1，P值為0.008)。要求安樂死的婦女的平均人數雖然沒有顯著增加，但也從
2.6/10 000增加到3.1/10 000。
該法案實施前後，癌癥是導致患者要求安樂死的主要疾病。就十年調查維度而言，男性患者死亡的平均發生率為
79%(波動範圍在69%-89%之間)，女性患者安樂死的平均發生率為73%(波
動態範圍在65-81%之間)，其中p值為0.07。但單從五年的調查時間來看，男女安樂死的平均發生率並無顯著差異。
其中“請求”的相關數據來自於10 000患者的安樂死請求概率；其他數據來自某些疾病患者或表示希望安樂死並提出具體理由的患者的平均百分比；p值是系統學中衡量顯著性的參數。P值越小，結果越顯著。
疼痛是患者要求安樂死的主要原因，但與法案實施前不同的是，自法案實施以來，因疼痛要求安樂死的總體情況有所下降。這主要與越來越少的女性會因為疼痛而選擇安樂死有關(P值為0.1)。法案實施前後因疼痛選擇安樂死的概率分別為27%和22%，沒有太大差別。
2002年《安樂死法案》實施後，因不堪忍受酷刑而選擇安樂死的患者有所增加。因為呼吸困難而選擇安樂死的患者數量雖然不明顯，但也呈上升趨勢。與絕望和痛苦壹樣，因為難以忍受的折磨和呼吸困難而選擇安樂死的平均概率在法案實施前後沒有顯著差異。
相比之下，因為喪失尊嚴而選擇安樂死的患者數量在逐年減少。尤其是對於女性患者來說，在考慮安樂死的時候，尊嚴的喪失成為壹個不太重要的因素。總的來說，因喪失尊嚴而選擇安樂死的平均概率從法案實施前的18%下降到法案實施後的10%(P值為0.04)。法案實施前，17%的女性患者會因為失去尊嚴而選擇安樂死。法案實施後，其百分比降至6%( P值為0.02)。在同等條件下，男性患者的百分比分別為20%和15%(P值為0.6)。
這項研究的壹個主要發現是，2002年實施的《安樂死法案》並沒有導致要求安樂死的人數急劇增加。早在2002年《安樂死法案》實施前的壹項研究中，馬凱就發表了壹份報告，結果顯示荷蘭要求安樂死的人數從1977逐年上升到1995，但之後壹直保持穩定。這項研究表明，自2002年以來，要求安樂死的人數保持不變。值得註意的是，安樂死法案是在政界和媒體的廣泛討論和報道後生效的，所以這個法案的意義更多的是將荷蘭已經存在的安樂死行為正式化，而不是成為改變人們對安樂死態度的轉折點。
在整個十年的調查中，癌癥壹直是導致人們選擇安樂死的最重要因素。心血管疾病似乎是壹個次要因素，而慢性阻塞性肺疾病越來越多地讓人們做出安樂死的選擇。這種變化可能與近年來這兩種疾病的發病率和死亡率有關。
痛苦是安樂死的壹個重要原因。筆者早前報道，在早期申請安樂死登記(
1977轉1987) 50%的患者因為疼痛而要求安樂死。但這壹比例在接下來的十年裏逐漸下降至25%。
這很可能與姑息治療和專業疼痛管理的提高有關。即使近年來疼痛對患者要求安樂死的影響有所下降，但這項研究表明，疼痛因素仍保持在25%的水平，其百分比在法案實施前後變化不大。至於為什麽近年來疼痛因素的百分比有所下降，很可能與荷蘭對臨終病人越來越多地使用持續深度鎮靜療法有關。這種療法有效地減輕了患者的痛苦和焦慮，改善了他們的呼吸困難。這壹說法得到了相關研究結果的支持:荷蘭持續深度鎮靜療法的使用率從2006年的5.6% 5438+0上升到2005年的7.1%，大多數患者通過家庭醫生接受這壹療法。此外，荷蘭前哨站發現，近年來姑息性鎮靜療法的使用並不多。
不能忍受的疼痛在目前的調查研究中被列為單項。然而，它實際上是壹個具有壹般性質的通用術語。就像“絕望”這個詞壹樣，包含了很多導致患者要求安樂死的因素。需要指出的是，在荷蘭安樂死法案中，患者承受著難以忍受的痛苦，這是法案中允許安樂死的關鍵因素。在本研究中，法案實施前後的疼痛難忍程度沒有顯著差異。但在2002年條例草案實施後，可以觀察到其比例有所上升，這可能與家庭醫生為了符合條例草案的要求，更多地使用這壹術語有關。絕望的因素和無法承受痛苦的因素相似，所以兩者的趨勢大體相同也就不足為奇了。
十年的調查表明，尊嚴的喪失作為影響患者要求安樂死的因素越來越不重要，尤其是對女性患者。以往的研究表明，對於絕癥患者來說，他們主要擔心的是尊嚴的喪失，這促使醫務人員進壹步改善姑息治療，努力幫助患者實現安全、有尊嚴的死亡。在荷蘭，信息治療在過去十年中有了很大的改善，這主要是由於臨終病人姑息治療廣播網的努力不夠。如今，姑息治療的相關指南越來越多地被引入和應用於醫院、養老院、臨終關懷院和醫生，這可能是姑息治療的改善構成了為什麽尊嚴的喪失成為患者在選擇安樂死時越來越少考慮的因素的重要原因。
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與臨終關懷相關的政策問題
如今，臨終關懷已經成為公眾爭議的焦點。在生命尊嚴的話題上，人們分為保守和自由兩大派，提出了對立的觀點。近30年來，隨著臨床科學、生命倫理和法律規範的不斷完善，臨終關懷也取得了長足的進步，但相關政策改革的步伐依然緩慢。根深蒂固的醫療保健財政政策是主要制約因素之壹。此外，由於政治觀點和宗教信仰的不同，人們無法找到壹個統壹的解決方案來解決哪種醫療護理是正確的或最適合絕癥患者的問題，這也是制約政策改革的壹個重要方面。
以康復為中心的傳統藥物治療理念與真正關註老年人心理需求之間的矛盾是制約臨終關懷治療發展的重要因素。在現代美國，70%的病人死於慢性病，這意味著可以預見病人的健康狀況會變得更糟。然而，在治療這些病人時，美國的許多醫院仍然默認使用急救藥物。醫院通過急救護理的方式治療患有慢性疾病的老年患者，有時會導致臨床醫生之間，或患者家屬和醫院之間在決定哪種護理方案更適合患者時產生分歧。
此外，雖然姑息治療發展迅速，但仍有大量醫院沒有采取這種方式。美國醫院協會發現，在約4000家醫院中，只有約30%適合姑息護理，並制定了姑息護理相關計劃。
即使醫院可以提供與搶救治療相對的臨終關懷，但能否為臨終病人提供高質量的臨終關懷，還是取決於臨床醫生自身。臨床醫生擔心使用過多的鎮靜劑或麻醉劑會導致患者成癮，擔心與患者溝通自己患病的壞消息，對處理患者死亡過程缺乏自信，在控制患者癥狀方面訓練不足，在危重患者的高端護理中采用防禦性醫療，這些都將阻礙醫生為臨終患者提供高質量的臨終關懷。國家臨終關懷醫學和護理培訓項目為提高臨床醫生的相關能力做出了巨大貢獻。但臨終關懷相關課程和臨終關懷醫師執業資格考試只是例外，並未形成常規。
雖然90%的美國人聲稱更喜歡死在家裏，但只有四分之壹的人能如願以償。現代美國社會的現實是，受獨立的主流價值觀影響，大部分人老了都是壹個人住，或者找個伴住。家庭成員經常不在身邊，孩子們也不太可能像過去那樣住在年邁的父母或親戚附近。
雖然越來越多的人在臨終關懷中接受臨終關懷，但轉入臨終關懷往往需要醫生和患者放棄治療，因此轉入臨終關懷的時間往往被延遲。家庭成員，通常是病人自己，壹般會拒絕放棄自己的想法。畢竟他們都知道轉院意味著什麽。在非癌癥的診斷中，雖然2006年臨終病人在臨終關懷的平均時間為265，438+0天，是其他疾病治療時間的三分之壹，但大多數疾病診斷的特點是無法預測病人的剩余生命時間，特別是在病人去世前7天轉入臨終關懷。顯然，僅僅七天時間不足以讓臨終關懷機構為患者提供良好的臨終關懷。
雖然已經向公眾宣傳了幾十年，但美國聯邦政府的“患者自決法案”是在1991生效的，該法案要求醫院在患者入院時向其提供壹份生前遺囑表格，以便患者在無法治愈的傷害結束或死亡時，在健康或有意識的情況下，決定自己想要或不要什麽樣的醫療護理。但是各個地區按照要求去做的人不壹樣，情況不太理想。有時候，患者雖然提前做了說明，但是他們要求的護理往往不夠具體，或者在需要的時候得不到。遺囑文件中提到的家屬往往不能代表患者的真實意願。另壹個問題是，美國很多州對“家庭”的定義比較狹隘，同性伴侶或終身朋友被排除在“家庭”範疇之外，因此不能擁有代表患者意願的合法社會地位。
臨終關懷的費用誰來出？壹般來說，醫療保險計劃支付臨終病人三分之二左右的醫療費用，醫療救助計劃支付15%，其余部分由私人保險和個人支付。然而，醫療保險制度的相關支付和報銷規定和安排為高急診服務創造了各種財政激勵。此外，醫保不支付家庭保健等配套服務，也不支持不同醫療環境下不同醫生的連續醫療。
選擇臨終關懷的患者家屬往往要承擔難以估量的經濟成本。為了支付高昂的藥物和醫療設備的運輸費用、護理費、專用床位等醫療設備，他們往往花光了所有積蓄，失業，破產，不得不再次申請抵押貸款。
如今，療養院越來越成為臨終關懷的場所。然而，在過去，療養院中有30%的病人在去世前幾天被轉移到醫院，即使療養院可以很好地處理大多數病人的身體狀況。對於絕癥患者來說，療養院應該是能為他們提供最理想臨終關懷服務的地方。然而，不幸的是，許多法律法規阻止療養院發揮這壹作用。比如1987頒布實施的很多預算平衡法案，將養老院的重心從護理轉移到了康復治療上，無意中忽略了絕癥患者的真實需求。
鑒於姑息護理通常用於疾病晚期，需要改變以往慢性病的治療方式，將長期良好護理、姑息護理和臨終關懷整合成壹個緊密的鏈條。為了實現這壹目標，首先應該從根本上改變姑息治療和臨終關懷的籌資方式。醫療保險計劃只支付醫院的急診費用，不考慮家庭醫療費用，而臨終關懷保險補貼計劃中規定只有在患者和醫生都決定放棄治療的情況下，患者才能轉入臨終關懷，從而延誤了患者接受臨終關懷的時間，不利於臨終關懷患者獲得良好的臨終關懷，因此需要改革。此外，要充分發揮生前遺囑的作用，動員更多的患者預設醫囑，同時要放寬“家屬”的範圍。調解和解決糾紛的中介服務也應逐步規範化和制度化，以嘗試解決與臨終關懷相關的問題和糾紛。當優質護理運動深入發展，衛生系統上升到壹定高度時，與姑息護理相關的疼痛治療等因素是接下來要考慮的問題。
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基因和肥胖之間的因果關系
肥胖是壹種由多種因素引起的慢性代謝性疾病，以體內脂肪堆積過多為特征。肥胖代表壹種內分泌代謝狀態，對公眾健康非常重要。同時，肥胖容易導致壹系列疾病，如二型糖尿病、心血管疾病、代謝綜合征和某些種類的癌癥。除了已知的環境因素，許多研究結果表明，基因也是導致肥胖的重要原因。對此，綜合分析的數據表明，體重指數的變化，約有50%~70%與受試者攜帶的基因有關。基於此，肥胖傾向基因與環境的相互作用被認為是導致肥胖的主要原因。只有5%的肥胖是由單壹基因改變或發病率低的綜合征引起的。
肥胖是多種基因和環境相互作用形成的復雜疾病。與肥胖相關的基因包括解碼生化肽以傳遞饑餓或飽腹感信號的基因，促進脂肪細胞生長或變異的基因，以及控制能量消耗的基因。目前關於基因與肥胖關系的222項研究為下面的討論提供了堅實的科學基礎:多達71個基因是導致肥胖的潛在因素，15個基因與體脂密切相關。
還有壹種被廣泛接受的觀點認為，蛋白質編碼和合成為調節食欲而導致的基因突變也是肥胖發生病理變化的主要原因。
另壹個基因FTO在早期被認為與肥胖有潛在關系，並被廣泛研究。人們認為這種基因會導致攜帶者的體重飆升。
目前，現有的數據和研究清楚地表明，基因組成和肥胖之間有著非常重要的聯系。但需要指出的是，由於基因和環境因素的相互作用，基因變化對肥胖的影響會被誇大。因此，在後續的研究中，需要對與食物攝入和代謝過程相關的基因進行控制。然而，無論如何，肥胖的原因是復雜的，需要對肥胖的病因進行進壹步的研究，以探索肥胖可能的遺傳本質。