作者/童曉琳
知之者，如醉翁之意不在酒，嘔吐之意不在酒，患的是中病。
說到用藥劑量的藝術，“隨證用藥”是壹個基本思路，就是根據證候本身的嚴重程度來選擇劑量。如果綜合征較輕，沒必要用這麽大劑量；證重復的時候就要用大劑量。比如烏頭桂枝湯背面的壹條評論說:“如果妳壹開始吃了兩個組合，妳不知道，就是吃了三個組合，妳不知道，然後妳加了五個組合。”知之者，如醉翁之意不在酒，嘔吐之意不在酒，患的是中病。“這是壹個無效時就加大量的過程，而“醉了就吐為中病”才是真正有效和明智的時候。
但臨床上，當我們在服用烏頭後看到這個癥狀時，我們立刻被嚇壞了，以為是烏頭中毒，我們趕緊去搶救。事實上，這只是壹個“知道”的標誌。
我之前遇到過兩個類似的案例。其中壹個病人用了60克烏頭。他在我們醫院吃藥的時候吃的很好，第壹個月後疼痛等癥狀明顯減輕。但是到了第二個月，病人突然打電話給我們壹個學生，說吃了藥後天旋地轉，感覺天旋地轉，同時肚子也不舒服。學生告訴我的時候，我讓他馬上去急診室。結果去了之後沒什麽問題也沒特殊處理，癥狀慢慢自動過去了。後來我拿了他的藥，仔細看了看。發現是在他當地保定抓的。烏頭根本沒有經過加工，是生的，所以出現了這種情況。但實際上他的頭暈嘔吐是“被醉”和“嘔吐”的表現，提示藥方有效。
臨床上，當我們看到患者出現壹些不良反應時，我們不應該馬上被嚇死，不應該馬上停藥，而應該有壹個正確的判斷，因為這可能是剛剛好的有效癥狀。我給妳舉個例子。馬錢子壹般在0.6g以下使用，最大劑量為0.9g..當時病房裏有個病人，護士給了他4包馬錢子粉，告訴他四天吃，壹天1包，也就是0.9g，結果他把四包放在壹起，壹下子全吃了，相當於用了3.6g的馬錢子。吃了藥之後，開始變得比較興奮，特別愛說話，話很多。
這個癥狀正好是我查房的時候發現的，覺得有點意思。這個病人怎麽會突然這麽健談，問了才知道吃藥的過程？其實這恰恰說明3.6g對他來說是壹個更有效的劑量，所以會有很多話，相對興奮。但往往這種情況發生後，大家都懷疑是不是中毒了，不敢繼續用了。如果能準確把握藥物在有效劑量和毒性劑量之間，就是聰明的醫生。
不吐的，加的少，吐的快。
比如瓜地三，“不吐則少加，吐則快。”曾經有壹個縣委書記，打嗝打得很厲害。當時我用這個催吐，他吐完很快就好了。再比如白頭翁湯，說“溫服壹升，不愈服壹升。”馬孜·萬仞，“每天三次，每次十粒，逐漸增加，以知識為衡量標準。”這些都說明張仲景在那個時代能夠非常準確的掌握藥物的劑量，非常值得我們學習。
此外，張仲景對服用藥方的方法很有講究，並不總是告訴病人:“回去吃，早上吃壹半，晚上吃壹半。”分為1天1次，1天兩次，1天三次甚至更多，或者睡前、飯前、飯後等。關鍵是調整藥物的劑量和血藥濃度。
最近想了很多關於藥物有效和無效劑量的問題。無論是傷寒方子還是其他方子，往往都是無效的，尤其是那些“10g，15g”的方子。而這些藥物多少克才有效？我們不知道。多少克有毒？我們不知道。在不知道藥效有多大，也不知道毒性有多大的情況下，妳是怎麽用藥的？老師教我們桂枝用6g，然後桂枝用6g；老師教我們芍藥9g，我們就用了芍藥9g。這種代代相傳的用藥方法，其實是幾百年甚至幾千年的糊弄用藥。
因此，我們建議成立壹個集藥理、臨床、基礎醫學、西醫、中醫於壹體的方劑劑量效應研究分支，專門用於認真研究藥物的最小有效劑量和毒性劑量。但不壹定在人身上，也可以在動物身上試驗。在最低有效劑量和毒性劑量之間找到最佳有效劑量，既能真正有效，又能保證安全。我認為中醫必須走向量化時代，把寶貴的經驗數字化量化，這樣才算準確，才稱得上是真正有效的科學。
用經方時壹兩等於多少克？我覺得總的規律是這樣的:如果是緊急情況，會認為是壹個或兩個等於13.8g和15g；對於輕癥，壹兩等於3g。那些既不是危重也不是很輕的疾病，可以考慮壹二等於9g。
該做的時候就做，不要猶豫。
我們先來看壹個心力衰竭的案例。這位69歲的患者雙下肢嚴重凹陷性水腫，使用利尿劑後效果不佳。推著去看醫生，感覺胸悶，少尿，心率140次/分，明顯心力衰竭。根據辨證，我選擇了朱令湯:豬苓120克，茯苓120克，阿膠珠15克，滑石30克(包)，甘草15克，西洋參30克，黑順片30克(先煎2小時)，丹參30克，三七9克，蓽茇。7劑，分早、中、晚、睡前四次服用。
用120g豬苓和120g茯苓治療氣血水。7劑藥後，患者胸悶、窒息明顯緩解，雙下肢水腫減輕60%，心率降至84次/分。於是他開始減肥，把豬苓和茯苓各減到30g，黑順片減到15g，繼續調養。所以，在嚴重階段，該開的處方就開，不要猶豫。
記得有人問:我開的這個處方超過劑量，出了問題病人反過來起訴妳，怎麽辦？這些醫療矛盾應該如何解決？有人認為童教授是名醫，所以不擔心被患者起訴。其實不壹定是這樣，名醫都可以被指責。但是我們可以采取壹些策略防患於未然。
無論何時，小口頻服務。
下面是壹個糖尿病嚴重胃輕癱患者。2009年體檢發現血糖升高，確診為成人晚發型1糖尿病。2010出現嚴重腹瀉，2011懷孕後出現嚴重嘔吐。終止妊娠後，嘔吐仍頻繁發生，平均每月25天，壹天嘔吐20-30次，甚至嘔吐不止，導致意識喪失。而且嘔吐前有劇烈的胃痛，感覺肚子很冷，像冰壹樣，就算敷很燙的水也沒什麽感覺。壹般來說，這位患者有糖尿病酮癥、胃腸自主性胃病、周圍神經病、糖尿病腎病、眼底病變。
當時認為是中陽虛弱，胃氣下降。附子理中湯與吳茱萸湯合用:黑順片30g(先煎4小時)，紅參30g，炒白術30g，訶子30g，赭石15g，生姜30g，蘇活莖9g，吳茱萸9g，黃連6543。其中紅參用了大劑量30g助正氣，附子也是30g，赭石15g，是比較小的劑量。胃下垂的情況下不要用太多重礦物藥。還用了壹個抗“左金丸”，雖然比例是6:1，但是吳茱萸9g，黃連1.5g，因為這個病人屬於胃寒。
同時，我們使用的用藥方法是“隨時服用，小口服用。”就是讓病人壹小口壹小口的頻繁服用，哪怕是喝醉了，嘔吐也沒關系，只要壹天能吃完這個劑量就行。患者服用10劑量的藥物後，嘔吐前的胃痛癥狀明顯減輕，嘔吐的嚴重程度減輕，腹瀉減少到壹天5-6次，胃也不覺得冷。喝熱水會讓他有所感覺。此時，我們有效地將附件數量增加到60g，以繼續治療。
1個月後，患者來復診，說吃了28劑藥，1個月吐了4次，能吃東西了。腹瀉消失，可形成大便；劇烈的胃痛完全消失了，胃裏感覺暖暖的。然後開始減少保養。
其實臨床上有很多這樣劇烈胃痛的例子。印象最深的是有個病人，壹天吃四次哌替啶也止不住疼。而使用黃芪建中湯，其中使用了大劑量的紅參，往往1劑量就能立即緩解疼痛。因為胃疼往往是感冒到壹定程度引起的胃痙攣。
還有壹個良方:當歸生姜羊肉湯。我們讓那些虛寒引起胃痙攣的病人回家吃當歸生姜羊肉湯。生姜用在30-60g，甚至120g，吃了之後疼痛往往馬上減輕。生姜入胃甚多，有胃病時最好用生姜或幹姜做月經藥。
我們再仔細看看最後壹個病人的藥方，可以發現即使是這麽冷的時候，裏面還是有1.5g黃連。在這裏，它主要是作為壹種輔料，與生姜“使苦味。”因為藥方裏有生姜30g，附子30g，吳茱萸9g，熱量完全夠用，加點黃連也不會有什麽問題。
摘自:中國中醫藥出版社出版的《名師經方講座(第六輯)》。主編/李賽梅，作者/童曉琳。