醫保支付標準是指基本醫療保險參保人員使用醫保項目時,基本醫療保險基金支付費用的基準。在支付標準以內的部分由參保人和醫保基金按比例分擔,支付標準以外的部分由參保人自付。如下圖所示的例子,患者買這盒藥時,8元由參保人和醫保基金按報銷比例分擔,而超出醫保支付標準的2元醫保是不負擔的,由患者自付。
除了藥品有醫保支付標準外,醫用耗材、醫療服務項目也有其相應的醫保支付標準。目前,僅有國家醫保談判藥品和國家集采藥品已有明確的醫保支付標準。其中,談判藥品支付標準為針對獨家品種談判確定的價格,實行“壹品壹價”,且全國執行統壹標準;集采藥品支付標準則為中選價格,同通用名品種均以此為標準支付,但在當前允許多家企業同時中選的規則設計下,同壹品種在不同省份的支付標準並不相同。 而對於醫用耗材和醫療服務項目,由於我國幅員遼闊,地區間經濟發展、基金籌資水平存在較大差異,以及醫保統籌尚處於較低水平等原因,其醫保支付標準也尚無全國層面的統壹標準,壹般由省級醫保行政部門根據當地情況來制定。二、藥品醫保支付標準如何確定?
2020年,國家醫保局在《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》中明確了藥品醫保支付標準的確定辦法:1、獨家藥品通過準入談判的方式確定支付標準;2、非獨家藥品中,國家集采中選藥品,按照集采的有關規定確定支付標準;3、其他非獨家藥品根據準入競價等方式確定支付標準;4、執行政府定價的麻醉藥品和第壹類精神藥品,支付標準按照政府定價確定。 按照上述規則,除執行政府定價的麻醉藥品和第壹類精神藥品外,其他類別藥品均可以通過國家醫保目錄調整和國家集采確定支付標準。那麽,具體是怎麽實施的呢?1.醫保目錄談判藥品
國家醫保每年在目錄調整時,都會對專家評審的獨家品種開展藥品談判工作。醫保方與企業代表展開現場談判,最終以雙方均可接受的價格納入醫保藥品目錄,並確定談判價格即為全國統壹的醫保支付標準。在今年的目錄調整工作中,國家醫保局發布了《談判藥品續約規則》,首次明確了納入常規目錄管理、簡易續約和重新談判三種談判藥品續約規則,並相對應地明確了其各自的醫保支付標準確定方式: 對於“納入常規目錄管理”,既往條件為“原談判藥變為非獨家品種”,今年則增加了“連續兩個協議周期均未調整支付標準和支付範圍的獨家藥品”這壹新條件,同時明確,這壹部分納入常規目錄的獨家藥品將暫執行現行支付標準,即當年談判確定的價格。“簡易續約”即指對於“已通過談判成功納入醫保藥品目錄的獨家藥品在基金支出未超出預算200%,未來兩年基金支出增幅合理,市場環境未發生重大變化”的品種,直接按照基金實際支出與基金支出預算的情況及因調整支付範圍所致的基金支出預算增加值的變化情況,按照相應的規則重新測算醫保支付標準,並將有效期續約2年。
2.國家集采藥品
自國家醫保局成立以來,已先後開展了七批國家組織藥品集中帶量采購,累計成功采購藥品達294種。此外,各地也同步開展了不同形式的省級和省際聯盟集采,采購品種覆蓋了化學藥、中成藥、生物制劑三大領域。 表 國家組織藥品集中帶量采購情況 2019年3月,國家醫保局發布了《關於國家組織藥品集中采購和使用試點醫保配套措施的意見》,明確要做好醫保支付標準與采購價格協同。同年9月,在國家醫保局等九部委發布的《關於國家組織藥品集中采購和使用試點擴大區域範圍的實施意見》中再次明確了該項措施。具體來看,國家集采藥品的醫保支付標準的確定方法為:中選藥品,以集采中選價格作為該通用名的醫保支付標準;價格高於支付標準的藥品,超出支付標準的部分由患者自付,同時鼓勵非中選企業主動降價,向支付標準趨同;價格低於支付標準的藥品,按實際價格支付。 不過需要註意的是,由於國家集采的中選規則為單個品種允許多個廠家中選,中選價格也可以不同。因此在實際執行中,各省均以該省份供應企業中選產品的價格作為當地醫保支付標準,由此也導致國家集采藥品同壹品種在不同省份的醫保支付標準不相同的情況。3.擬納入醫保目錄的非獨家品種
醫保目錄內的非獨家品種以往並不在醫保支付標準的管理範圍內。《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》發布後,今年的醫保目錄調整也在首次提出非獨家品種競價規則的同時,明確成功競價納入醫保目錄的品種將同步確定其醫保支付標準。 根據本次目錄調整公布的《非獨家藥品競價規則》,對於經專家評審納入常規目錄的非獨家藥品,醫保將進行測算,確定醫保支付意願,即醫保的預期價格。當有至少1家企業報價不高於醫保預期價格時,該藥品即可被納入醫保常規目錄。醫保將取企業最低報價和醫保預期價格的70%兩者中的較高的價格作為該藥品的醫保支付標準,該標準有效期為2年。與此同時,要求報價企業承諾在2年之內,向全國的醫保定點醫藥機構供貨價格不高於企業報價,減少患者因超支付標準而造成的自付。 以往,由於藥品價格為企業自主定價,不僅同種藥品不同廠家之間價格差異較大,甚至同廠家藥品在不同省份之間也有價格差異,壹定程度上導致醫保部門無法對該藥品納入醫保後的基金支出影響做出準確預判。本次目錄調整將改變這壹現狀,通過形成全國統壹的非獨家藥品的醫保支付標準,將這部分藥品納入支付管理範圍內,進壹步促進更多藥品價格回歸合理區間。4.其他醫保目錄內藥品
現行2021版藥品目錄中***有藥品2860種,除協議期內談判藥品275種外,其余2585種藥品均沒有確定國家統壹的醫保支付標準。而這部分藥品也成為各地開展醫保支付標準改革試點的對象。 據不完全統計,截至目前,已有20余省份開展醫保藥品支付標準試點工作,主要針對國家醫保局指出的30個目錄內品種確定醫保支付標準,並結合各省實際情況制定省內支付標準試點品種目錄,實現省內支付標準統壹,試點周期壹般為2年。 整體來看,各省試點品種雖然數量不多,且主要從小病種、小市場量品種入手,涉及重大疾病、慢性病等臨床必需的品種相對較少,但對於建立藥品醫保支付標準體系來說也是壹個很好的開端。下壹步,國家層面可以將各地試點的經驗進行總結歸納,能夠為探索建立全國統壹的醫保藥品支付標準打下堅實的基礎。